內鏡下逆行胰膽管造影膽道刷檢對良惡性膽道狹窄的診斷價值*

韓民，吳長偉，任笠坤，李星志，楊能紅，曾文英，潘耀振

（1.貴州醫科大學附屬醫院 肝膽外科，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004）

膽道狹窄是指由各種因素導致的膽管管腔狹窄或閉塞，能引發膽汁引流不暢、肝功能受損和黃疸等臨床癥狀，分為良性和惡性膽道狹窄。良性膽道狹窄主要包括肝移植術、膽囊切除術和膽管結石等引起的炎癥性狹窄，以及膽管息肉、原發性硬化性膽管炎、外源性壓迫（Mirizzi綜合征、慢性胰腺纖維化）和各種損傷等引起的狹窄[1]。惡性膽道狹窄的發生主要與原發性膽管惡性腫瘤、肝細胞癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和其他膽管部轉移癌相關。如何診斷膽道狹窄疾病的良惡性仍是當前所面臨的難題。本研究隨機收集45例經內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）顯示膽道狹窄并常規行膽道刷檢的患者，通過術后組織病理和臨床最終診斷，探討ERCP膽道刷檢對良惡性膽道狹窄疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月-2018年10月因梗阻性黃疸入住貴州醫科大學附屬醫院行ERCP診治，術中造影顯示膽道狹窄并行膽道細胞刷檢的患者45例，進行細胞病理學分析。所有患者ERCP檢查前均經腹部超聲（abdomen ultrasound，AUS）、CT、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等無創影像學檢查，發現膽管有不同程度狹窄，但狹窄病因不能明確。未明確膽管狹窄性質的診斷條件：①無明確病因，影像學檢查無轉移病灶征象；②無膽管結石；③無消化道腫瘤；④近期（＜3個月）無醫源性膽道損傷病史。排除伴有嚴重心肺疾病患者。本研究通過了貴州醫科大學倫理委員會的審查，所有患者術前均被告知手術過程及相關風險，并均簽署了知情同意書。

1.2 材料與方法

1.2.1 器械與耗材日本Olympus公司TJF 260V電子十二指腸鏡和十二指腸鏡活檢鉗；美國COOK公司三腔乳頭切開刀、黃斑馬導絲、DLB-35-1.5-S膽管細胞刷、球囊擴張導管、柱狀擴張球囊、膽道支架和鼻膽引流管等。

1.2.2 ERCP操作步驟患者完成術前檢查后，常規行靜脈麻醉。經口腔插入十二指腸鏡，于十二指腸降段尋見乳頭，一次性弓形乳頭切開刀導絲引導下插入目標膽管，再注入20%碘佛醇造影劑，明確病變狹窄部位，沿導絲將膽管細胞刷及外套管推入至病變上方后推出膽管細胞刷，在病變處反復上下刷取細胞學組織5次，細胞刷退回外套管一并拔出。常規涂片5張送病理細胞學檢查。

1.3 影像學和血清腫瘤標記物檢測

所有患者在行ERCP前完善AUS、CT和MRCP等檢查，術前1～3 d空腹抽取靜脈血液5 ml，離心15 min，取上清液，血清標本置于-20℃冰箱內冰凍待測。酶聯免疫法檢測CA199、CA242和CA724。影像學檢查均由各專業內同一醫師閱片。

1.4 膽道刷片制作過程

細胞刷退到外套管內一起拔出后，立即將細胞刷放置載玻片上向同一個方向涂勻，涂片5張，涂片晾干后即刻放入95%乙醇固定15 min，常規蘇木素-伊紅染色（hematoxylin and eosin，HE），2名副高以上病理醫師對刷片閱片，并進行病理學診斷。

1.5 膽道狹窄最終診斷

1.5.1 惡性膽道狹窄診斷①外科手術切除標本組織病理學檢查確診；②ERCP術中膽管腔內活檢標本組織病理學檢查確診；③未行手術或活檢者以臨床診斷、影像學檢查結合隨訪（＞12個月）結果得出最終診斷。

1.5.2 良性膽道狹窄診斷隨訪至少12個月，且疾病的臨床癥狀及影像學檢查無進展。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示，組間數據比較采用非參數秩和檢驗。膽道惡性狹窄的危險因素分析采用Logistic回歸分析，根據受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計算出膽道惡性狹窄危險因素的Cutoff值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學檢查

所有患者ERCP造影前完善AUS、CT和MRCP等無創影像學檢查，各項影像學檢查中能確定狹窄部位影像結果見表1。

表1 各個狹窄部位影像學檢查結果 %Table 1 Imaging findings of various stenosis sites %

2.2 良惡性膽道狹窄患者的基本資料比較

良性膽道狹窄患者中，遠端膽道狹窄比較常見（近端與遠端區分以膽囊管匯合入肝總管處為界）。良惡性膽道狹窄患者在血清總膽紅素水平、間接膽紅素水平和膽道狹窄長度等方面差異有統計學意義。45例患者中，32例（71.11%）診斷為惡性膽道狹窄，其中17例通過手術切除標本組織病理學檢查確診，5例通過ERCP術中膽管腔內活檢標本組織病理學檢查確診，10例隨訪過程中疾病進展及影像學檢查診斷為惡性膽道狹窄；16例患者診斷為膽管癌（6例肝門部膽管癌，10例遠端膽管癌），2例患者診斷為膽囊癌，5例患者診斷為胰腺癌，4例患者診斷為十二指腸乳頭癌，5例患者診斷為十二指腸壺腹部癌。另外13例（28.89%）在≥12個月的隨訪過程中未發現惡性腫瘤證據，且疾病在臨床癥狀及影像學檢查無進展，診斷為良性膽道狹窄。最終診斷為惡性膽道狹窄和良性膽道狹窄患者的基本資料比較見表2。

表2 惡性膽道狹窄患者與良性膽道狹窄患者基本資料比較 M（P25，P75）Table 2 Comparison of basic data between malignant and benign biliary strictures M（P25，P75）

2.3 膽道刷檢細胞學特點

良性膽道狹窄患者細胞刷片在炎性背景下顯示出高度反應性異型性，刷片中可見細胞核增大，染色加深，染色質增粗，核漿比增大。見圖1。惡性膽道狹窄患者細胞刷片顯示細胞核增大，具有多個核仁，細胞質稀少，核膜不規則，有多個核仁的染色質凝集，核漿比增大，細胞異型性明顯，單個細胞呈惡性。見圖2。

2.4 惡性膽道狹窄的危險因素分析

在45例行ERCP造影顯示膽道狹窄的患者中，Logistic回歸分析結果顯示，膽道狹窄長度是惡性膽道狹窄的危險因素（OR^=8.375，95%CI：1.249～56.173）。通過ROC曲線計算得出膽道狹窄長度的Cutoff值為1.55 cm，表明膽道狹窄長度大于1.55 cm時，惡性膽道狹窄的發生風險增加。見表3和圖3。

圖1 炎性背景下具有反應性高度異型性膽道細胞刷片Fig.1 Highly reactive atypical biliary tract cell brushes in inflammatory settings

圖2 膽道細胞刷片中具有不規則細胞核的惡性腫瘤細胞Fig.2 Malignant tumor cells with irregular nuclei in biliary tract cell brushes

表3 45例膽道狹窄患者進展為惡性膽道狹窄的危險因素分析Table 3 Risk factors of malignant biliary stricture in 45 patients with biliary stricture

圖3 膽道狹窄長度ROC曲線圖Fig.3 ROC curve of biliary stenosis length

3 討論

3.1 膽道狹窄的內鏡診療和并發癥

近年來，隨著AUS、CT、MRI和MRCP檢查的廣泛應用，膽道狹窄相關疾病的診治水平有了進一步提高。有研究[2-3]報道了MRCP聯合CT動態增強掃 描（CT dynamic contrast-enhanced scan，DCE-CT）診斷57例膽道狹窄患者的靈敏度和符合率，分別為96.67%和98.25%，對膽道狹窄良惡性的預測差異有統計學意義（AUC=0.994，P＜0.05）。ERCP作為膽胰疾病診治的重要手段，不僅能確定梗阻的性質、部位和范圍，還可以行膽道細胞刷檢或活檢來進行病理診斷。黃平等[4]報道了72例臨床可疑惡性膽管狹窄患者，在膽管狹窄的定性診斷上，ERCP+管腔內超聲+細胞刷聯合檢測診斷膽管惡性狹窄的敏感性和準確性分別為96.30%和97.22%，明顯高于任意單一檢測手段或兩種手段的聯合（P＜0.05）。對于早期膽道腫瘤患者，非手術獲得病理診斷，有助于正確診斷和指導進一步治療，避免良性狹窄患者誤診為惡性而導致不必要的手術治療；對于失去手術機會的晚期腫瘤患者，細胞病理學診斷可為選擇放、化療等損傷性治療的時機、是否立即放置支架內引流、選擇覆膜金屬內支架還是裸支架等治療提供依據。本研究中，ERCP造影顯示膽道狹窄的患者共45例，15例采用合適口徑的水囊加壓擴張至狹窄基本消失后，留置1根或多根塑料支架予以支撐；10例置入永久性金屬支架；根據最終診斷，32例惡性膽道狹窄患者中，16例診斷為膽管癌，2例診斷為膽囊癌，5例診斷為胰腺癌，4例診斷為十二指腸乳頭癌，5例診斷為十二指腸壺腹部癌。目前，有關研究報道膽道刷檢對膽道系統腫瘤的敏感度為40.00%～60.80%[5-7]；張筱鳳和DE BELLIS等[8-9]認為，重復刷片可增加診斷的敏感性。BANK等[10]將一種新的膽道細胞刷（Infinity Cytology Device：刷毛長度2.4 mm，導管直徑9 Fr）與標準膽道細胞刷（Boston RX Cytology Brush：刷毛長度2.1 mm，導管直徑9 Fr）進行比較，新的膽道細胞刷沒有提高膽道惡性狹窄診斷的準確性。本研究采用COOK公司DLB-35-1.5-S膽管細胞刷（內徑3.2 mm，長度2.50 cm），對ERCP造影顯示膽道狹窄的45例患者常規行膽道細胞刷檢，最終32例患者被診斷為惡性膽道狹窄，膽道刷檢的準確率為71.11%，這比上述報道[10]有所提高。所有經ERCP膽道刷檢患者，術后無出血、穿孔等并發癥發生，1例（1/45，2.22%）發生輕型胰腺炎，經保守治療后好轉。由此可見，ERCP膽道細胞刷檢是一項安全可靠的檢查方法，對良惡性膽道狹窄的鑒別有較好的價值。

3.2 膽道刷片細胞形態及意義

細胞形態是判斷腫瘤良性或惡性的依據，找到疑癌細胞或癌細胞能準確反應狹窄病變的性質。雖然一些研究者明確地記錄了膽道刷片陽性或陰性的細胞學發現，但細胞病理學中常出現一些異型細胞，使臨床醫師的診斷較困難，在制片過程中，細胞因聚集、壞死和炎癥會導致細胞模糊，以及制片技術限制等因素會導致惡性細胞的特征顯示不清，所以分化良好的腺癌細胞有時難以與異型增生細胞區別，從而無法做出正確判斷；當膽道刷片檢查結果為低級別異型增生時，有可能實為高分化腺癌，也可能是慢性炎癥刺激導致的良性或反應性改變。GERAMIZADEH等[11]報道了假陽性和惡性細胞學特征，假陽性膽道刷片細胞學改變的特征是：背景中有許多急性炎癥細胞存在細胞異型性，細胞呈片狀排列，伴有輕度的核重疊和（或）輕度的核增大，但其核膜光滑；細顆粒狀染色質、小的核仁有時可成倍增多。本研究發現，13例良性膽道狹窄患者細胞刷片在炎性背景下顯示出高度反應性異型性細胞，刷片中可見細胞核增大，染色加深，染色質增粗，核漿比增大，其中1例患者通過手術切除組織，病理檢查最終診斷為慢性胰腺炎，這與上述研究者[11]報道相符。因此，在膽道刷片中出現明顯的炎性背景時，診斷時應謹慎。高莉等[12]也描述了膽道刷片低級別異型增生、高級別異型增生的細胞學特點：低級別異型增生的細胞學特點是細胞排列呈單層或簇狀，有的呈乳頭狀排列，細胞核擁擠或稍有重疊，核增大，有的染色質略增粗，有的可見小核仁，個別細胞核質比增大，但多數胞質較豐富；高級別異型增生的細胞學特點是細胞層次增多，核排列高低不齊，核增大，染色加深，染色質增粗，核質比增大，但細胞大小一致，黏附性好，刷片背景無壞死。同樣，本研究對32例惡性膽道狹窄患者膽道刷片細胞學特點進行總結：細胞刷片顯示細胞核增大，核膜不規則，核仁明顯，具有多個核仁的染色質凝集，細胞質稀少，核漿比增大，細胞異型性明顯，常見小團的散落的異型性細胞簇，且細胞黏附性差。這與文獻[13-16]描述的惡性膽道狹窄膽道刷片細胞學特點相符。

3.3 惡性膽道狹窄的危險因素分析

本研究使用Logistic回歸模型對惡性膽道狹窄的危險因素進行了分析，發現膽道狹窄長度是惡性膽道狹窄的危險因素，膽管狹窄長度越長，進展為惡性膽道狹窄的危險性越高。吳林等[17]研究了121例未明確性質的ERCP膽管刷片僅見異型細胞的患者，年齡、膽管狹窄長度、血清CA199水平及原發性硬化性膽管炎是膽管惡性狹窄的危險因素，當患者年齡＞51.5歲、膽管狹窄長度＞1.75 cm、血清CA199水平高于122.05 u/ml和伴有原發性硬化性膽管炎時，膽管惡性狹窄的發生風險明顯增加。還有研究[5，18]報道，ERCP膽道刷片見異型細胞的膽道狹窄患者有44.00%～71.00%最終可發展為惡性狹窄。本研究中，良惡性患者的膽道狹窄長度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，膽道狹窄長度（OR^=8.375，95%CI：1.249～ 56.173，P=0.029）是惡性膽道狹窄的危險因素，進一步繪制ROC曲線圖，計算得出膽道狹窄長度的Cutoff值為1.55 cm。以上結果表明，膽道狹窄長度＞1.55 cm時，進展為惡性膽道狹窄的危險性越高。

綜上所述，ERCP膽道細胞刷檢是一項安全可靠的檢查方法，對良惡性膽道狹窄的鑒別有較好的價值。充分的取材、良好的制片方法和嚴格的細胞形態學診斷標準以及各種輔助技術的合理應用，惡性膽道狹窄的細胞病理學診斷將變得更加準確，能提高膽道狹窄病變的診斷率與治療效果。由于本研究樣本例數少，仍需大樣本量、前瞻性隨機對照研究進一步驗證。也期望在后續研究中采取一些新技術來提高膽道細胞刷片的診斷價值：如：基因突變檢測、蛋白免疫化學檢測、DNA倍體圖像分析技術和異倍體的熒光原位雜交檢測等。