Mini-CEX聯合DOPS在新生兒科臨床教學中的應用評價

秦 苗，姜 紅，劉冬云，劉 燕，孫夢雅，李向紅

(青島大學附屬醫院新生兒科，山東 青島 266000)

敏捷的臨床思維能力和熟練的操作技能是醫學生臨床能力培養的核心內容。目前，我國傳統的臨床醫學教學多采用以講授為主的傳統教學法，過分偏重于知識和技術的傳授而忽略了實際運用，導致醫學畢業生在臨床實踐能力、醫患溝通能力、人文關懷等方面存在一定的不足[1]。新生兒科是培養兒科臨床醫學人才的重要科室，每年都有相當數量的實習生、研究生和規培醫生入科學習。作為一門專業性和實踐性很強的特殊學科，新生兒科對醫學生的臨床思維能力、實踐能力和人文溝通技巧等具有更高的要求，而傳統的教學方法難以取得令人滿意的教學效果。因此我們設計了這一課題，采用了迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)聯合操作技能直接觀察評估(direct observation of procedural skill,DOPS)的教學模式與傳統教學模式相對照，旨在探尋一種更有效的臨床教學方法。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2018年1月在青島大學附屬醫院新生兒科進行住院醫師規范化培訓的輪轉醫師68名為研究對象，由我院繼續教育中心隨機分為對照組和實驗組，所有研究對象均具有碩士學位，并在新生兒科完成為期3個月的住院醫師規范化培訓。其中對照組32名，男14名，女18名，年齡(26.01±2.89)歲；實驗組36名，男16名，女20名，年齡(26.61±2.11)歲。兩組研究對象在性別比例和年齡上比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示兩組具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 評估量表

根據新生兒科醫師的培養特點，將培養考核內容分為臨床基礎能力考核和操作技能考核兩部分，臨床基礎能力考核采用Mini-CEX量表測評，操作技能考核采用DOPS量表測評。

1.2.1 .1 Mini-CEX量表 針對新生兒科特點設計Mini-CEX測評量表，主要按照臨床問診、體格檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力、組織能力和總體評價7個方面進行測評，每項評分采用三等級9分制，1～3分為未達標，4～6分為達標，7～9分為優秀。考核時間為15分鐘，反饋時間為10分鐘。

1.2.1 .2 DOPS量表 針對新生兒科特點設計DOPS測評量表，用于常用新生兒科操作技能考核。量表主要從操作適應證和相關解剖知識、取得家屬知情同意、術前準備、無菌操作、適時尋求幫助、術后處理、與家屬溝通的能力、人文關懷和總體表現9個方面進行測評，每項操作評分采用6分制，1～2分為未達標，3分為達到預期目標下限，4分為達到平均能力預期，5～6分為超過預期目標。

1.2.2 教學方法

對照組采用傳統教學方法，基本是觀看和模仿的教學模式，由1名中級職稱以上教師帶教5～6名學生，教師根據兒科學教學大綱告知學生學習的重點和難點，學生預習后，由教師選擇合適的病例通過教學查房進行講解和操作演示。

實驗組采用Mini-CEX聯合DOPS教學法進行培訓，由接受過培訓的中級職稱以上教師在日常帶教過程中根據Mini-CEX和DOPS量表中各項考核項目進行臨床基礎能力和操作技能培訓。在日常教學過程中隨機抽查學生，一對一地觀察學生的臨床診療過程和技能操作，并根據Mini-CEX和DOPS量表進行考核評估和反饋。每次反饋時間為10～15分鐘，由帶教教師指出優點和需要改進的不足之處，以幫助學生進一步掌握學習內容，同時還要鼓勵學生個性發展、開拓學生的思維，培養學生掌握主動發現問題和解決問題的能力。

1.2.3 評估方法

對照組和實驗組均在入科時和培訓完成后各應用Mini-CEX和DOPS進行1次測評。Mini-CEX用于臨床基礎能力考核，選擇當天新入院病人，取得家屬知情同意后，由考核教師和學生一同到床旁，由被考核學生進行診療活動；DOPS用于臨床操作技能考核，主要包括腰椎穿刺術、氣管插管、心肺復蘇術、呼吸囊輔助通氣、插胃管等新生兒科常規操作項目。Mini-CEX和DOPS考核時間均為15分鐘，考核后給予10～15分鐘的反饋。每次測評均由2名副主任醫師以上職稱的教師進行，每項最終得分取兩名測評教師的平均分。所有測評教師均經過嚴格培訓，以保證評分標準的一致性，減少評分差距。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 對照組與實驗組Mini-CEX評分

對照組與實驗組培訓前7項評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；培訓后對照組人文關懷、溝通能力與培訓前比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，臨床問診、體格檢查、臨床診斷、組織能力、總體評價這5項評分均高于培訓前(t值分別為4.670、4.990、6.010、5.320、5.210，均P<0.05)；培訓后實驗組臨床問診、體格檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力、組織能力、總體評價這7項評分均高于培訓前(t值分別為4.870、5.650、4.010、6.640、4.430、5.910、5.790，均P<0.05)，且培訓后實驗組以上7項評分均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 對照組與實驗組Mini-CEX各項評分比較

注：與培訓前比，*P<0.05。

2.2 對照組與實驗組DOPS評分

對照組與實驗組培訓前9項評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；培訓后對照組溝通能力、人文關懷與培訓前比較差異無統計學意義(均P>0.05)，解剖知識、知情同意、術前準備、無菌操作、尋求幫助、術后處理和總體表現這7項評分均高于培訓前(t值分別為5.850、6.090、4.840、5.660、4.450、4.760、4.690，均P<0.05)；培訓后實驗組解剖知識、知情同意、術前準備、無菌操作、尋求幫助、術后處理、溝通能力、人文關懷、總體表現這9項評分均高于培訓前(t值分別為5.910、6.860、5.420、5.840、5.090、5.230、5.280、4.720、5.140，均P<0.05)，且培訓后實驗組以上9項評分均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 對照組與實驗組DOPS各項評分比較

注：與培訓前比，*P<0.05，#P>0.05。

3 討論

3.1 Mini-CEX及DOPS引入新生兒科臨床教學的必要性

新生兒科是一門專業性和實踐性很強的臨床學科，由于其存在服務對象年齡小、配合差、病情變化迅速、病死率高、診治復雜、臨床操作精細等特點，對臨床醫師綜合能力提出了更高的要求[2]。如何讓學生在有限的時間內掌握新生兒科專業技能、提高臨床診療和決斷能力、培養良好的人文溝通能力，成為新生兒科臨床教學最大的挑戰。傳統的教學模式多采用“教師為主導、學生被動學習”的方式，導致學生片面地掌握理論知識，而在動手能力、臨床思維、人文關懷和溝通能力等方面欠缺明顯。為此，我們在研究學習了國內外先進醫學教育模式的基礎上引入了Mini-CEX和DOPS[3-4]，以培養和測評學生的臨床綜合能力。Mini-CEX是美國內科醫學會推出的一套評估臨床技能并具有教學功能的測評工具，主要通過對學生臨床基本技能進行評估并反饋，使其學習能力加強，進而促進其內科臨床基礎能力的提升[5-6]。DOPS是評估者通過直接觀察帶教學生的技能操作過程而即時給予評估和反饋，進而促進其臨床操作技能的學習和改進[7]。DOPS能夠彌補Mini-CEX在臨床操作評估方面的空白，二者充分結合，可以更好地發揮培養學生臨床診療思維和臨床操作技能相結合的作用，進而更好地促進學生臨床綜合能力的提升[8]。

3.2 Mini-CEX聯合DOPS比傳統教學更具優越性

本研究發現，實驗組在培訓后各項得分均高于培訓前，且與對照組相比，培訓后實驗組在所有項目表現均優于對照組，提示Mini-CEX聯合DOPS教學法不僅可以全面提升學生的臨床綜合能力，而且與傳統教學法相比更有優勢。Mini-CEX和DOPS是在真實的診療環境中對真實的病人進行診療，更注重學生在實踐中對知識的應用能力，并且推動學生充分發揮主觀能動性，使學生能夠結合患者的實際情況獨立應用自己所學的專業知識進行臨床診療工作[9-10]。同時，Mini-CEX和DOPS都加入了實時反饋這一環節，讓學生能夠當場知道并及時改進自己的不足，使學生印象深刻，并且也能夠使帶教教師及時掌握學生的知識盲點和技能弱點并加以有針對性的指導，教學效果好[11-13]。另外，我們在實踐中還發現，傳統臨床帶教學習往往占用較多的臨床工作時間，加重帶教醫生的負擔，而Mini-CEX聯合DOPS教學法可以和臨床工作同步進行，實施條件簡單，耗時短，不耽誤正常的臨床工作，具有較高的可行性和有效性。

3.3 Mini-CEX聯合DOPS顯著提升人文溝通能力

新生兒科病種復雜、患兒病情多變、病死率高，而患兒家屬往往存在醫學知識貧乏、預后期望值偏高的問題，因此人文溝通技巧對新生兒科醫生尤為重要[14]。我們的研究發現，培訓后對照組人文關懷和溝通能力評分均較培訓前提升不明顯，提示傳統教學方法對學生人文關懷和溝通能力的培養存在欠缺，究其原因主要和傳統教學法過分重視知識的傳授而忽視臨床實踐有關。Mini-CEX和DOPS量表均引入了人文關懷和醫患溝通能力的培養，把人文關懷、醫德醫風和醫患交流作為考核的重要環節之一，恰好彌補了以往傳統教學方式在這方面的不足，也適應了現代醫學對醫學生綜合素質的培養要求[15]。我們通過教學實踐發現，實驗組培訓后人文關懷能力和醫患溝通能力均得到明顯提升，說明Mini-CEX聯合DOPS教學法在這兩方面的培養更有優越性，也更適合現代醫學的發展要求。

綜上所述，經過我們的教學實踐，Mini-CEX聯合DOPS教學法在新生兒科住院醫師規范化培訓中收到了良好的教學效果。這種新型的教學法不僅能夠充分調動學生的學習主觀能動性，而且能更好地培養學生分析問題、解決問題和實踐操作的能力，而且可以提高學生的人文關懷和醫患溝通能力，從而使學生的臨床綜合能力得到提升。下一步我們將對這一教學法進行改進，并進一步推廣至本科實習生和研究生的培養，從而使更多的學生受益。