長假出游要會(huì)應(yīng)對旅行者腹瀉

■ 文 董芳

十一黃金周是人們出游的好時(shí)機(jī)，但是旅行者們要注意在旅行途中發(fā)生腹瀉。旅行者腹瀉（DT）是指在旅行期間或旅行后，每天有3次或3次以上未成形糞便，或未成形糞便次數(shù)不定但伴有發(fā)熱、腹痛或嘔吐，甚至包括更多較輕微的、但足以影響旅游計(jì)劃的腸道紊亂。根據(jù)腹瀉通常發(fā)生的地點(diǎn)也有不同的叫法，比如阿茲特克兩步倒、德里腹瀉等。

DT是一種臨床綜合征，其根由在于各種腸道病原體。細(xì)菌病原體感染是最大的風(fēng)險(xiǎn)，大約占DT的80%～90%。腸道病毒導(dǎo)致患病的比例通常達(dá)到5%～8%，不過隨著診斷水平的提高，未來鑒別諾如病毒感染的比例可能也會(huì)隨之升高。

在長期旅行者中，原蟲病原體感染出現(xiàn)癥狀較慢，總體上大約占診斷總數(shù)的10%。這種綜合征會(huì)同時(shí)出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，但癥狀通常在12小時(shí)內(nèi)自行消失。根據(jù)旅行目的地和季節(jié)的不同，DT發(fā)病率在30%～70%之間。

一、DT的致病原因

細(xì)菌是DT最常見的致病原因。從總體上來說，最常見的病原體是腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌，接下來分別是空腸彎曲菌、志賀菌和沙門菌。其他大腸埃希菌致病類型亦是DT的常見病原體。作為DT的潛在致病原因，目前對產(chǎn)氣單胞菌和鄰單胞菌的討論也日漸增多。多種病原體都可以導(dǎo)致病毒性腹瀉，包括諾如病毒、輪狀病毒和星狀病毒。

大腸埃希菌

志賀菌

賈第鞭毛蟲是DT的主要原蟲病原體。溶組織內(nèi)阿米巴是旅行者中相對罕見的病原體。同時(shí)，隱孢子蟲相對不太常見。環(huán)孢子蟲的風(fēng)險(xiǎn)與地理位置和季節(jié)高度相關(guān)：已知風(fēng)險(xiǎn)最高的地區(qū)分別在尼泊爾、秘魯、海地和危地馬拉。脆雙核阿米巴是一種低級(jí)卻很頑固的病原體，在旅行者中偶有診斷。

細(xì)菌性和病毒性DT表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的癥狀，從輕度腹部絞痛和急不可待的拉肚子到嚴(yán)重腹痛、發(fā)熱、嘔吐和出血性腹瀉，諾如病毒導(dǎo)致的嘔吐可能更為常見。原蟲性腹瀉，比如賈第鞭毛蟲或溶組織內(nèi)阿米巴導(dǎo)致的腹瀉，通常表現(xiàn)為逐步出現(xiàn)的輕度癥狀，每天拉肚子2～5次。

空腸彎曲菌

沙門菌

病原體的潛伏期可以提示DT病因：細(xì)菌和病毒的潛伏期為6～72小時(shí)；原蟲的潛伏期通常為1～2周，在旅行的前幾周很少出現(xiàn)癥狀。環(huán)孢子蟲是個(gè)例外，在高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)會(huì)很快出現(xiàn)癥狀；未經(jīng)治療的細(xì)菌性腹瀉會(huì)持續(xù)3～7天，病毒性腹瀉通常持續(xù)2～3天，原蟲性腹瀉持續(xù)數(shù)周到數(shù)月不等。即使感染未持續(xù)下去，一次急性腸胃炎也會(huì)導(dǎo)致頑固性腸胃癥狀。其他感染后的后遺癥可能包括反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和吉蘭-巴雷綜合征。

從傳統(tǒng)觀點(diǎn)來看，DT可以采用以下方法進(jìn)行預(yù)防，比如將食物煮沸、烹熟、去皮或不要接觸，但研究表明，遵守上述要求的人仍然可能生病。當(dāng)?shù)夭宛^不佳的衛(wèi)生條件極有可能是導(dǎo)致DT風(fēng)險(xiǎn)存在的主要原因。最重要的風(fēng)險(xiǎn)決定因素是旅行目的地，腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)和病因都具有地區(qū)差異。全球大概可以劃分為三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：低、中和高。如美國、加拿大、日本等國家屬于低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，中東、非洲的大部分地區(qū)屬于高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。年輕人患病比老年旅行者更為常見。

短期旅行者與DT較量過多次并不意味著可以預(yù)防再次發(fā)作，在一次旅行中可能會(huì)發(fā)生多次DT。在較為溫和的地區(qū)，腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)隨著季節(jié)發(fā)生變化。例如，南亞在季風(fēng)前酷熱的幾個(gè)月份中上報(bào)的DT發(fā)病率要高得多。

在大量民眾無法享受抽水馬桶或廁所的環(huán)境中，糞便污染較嚴(yán)重，蒼蠅滋生。電力不足導(dǎo)致頻繁斷電使冰柜、冰庫等制冷功能發(fā)揮不佳，難以保證食品貯藏的安全并且增加患病的風(fēng)險(xiǎn)。缺少安全用水會(huì)導(dǎo)致采用這種水生產(chǎn)的食物和飲料發(fā)生污染；供水不足也會(huì)使清洗雙手、器具以及水果蔬菜等過程一帶而過。如果目的地能夠提供有效的食物加工條件，DT的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)下降，這一點(diǎn)已經(jīng)得到證明。即使在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，像宋內(nèi)志賀菌之類的病原體導(dǎo)致的DT也會(huì)與餐館處理和制作食物脫不了干系。

二、預(yù)防DT的方法

前往衛(wèi)生狀況不佳或未知地區(qū)的旅行者，可以用數(shù)種方法來減少（但無法完全根除）DT風(fēng)險(xiǎn)。推薦用肥皂水洗手，也可帶上一小瓶酒精類洗手液（乙醇含量≥60%），能夠在餐前輕松清潔雙手，但酒精類洗手液對隱孢子蟲和諾如病毒并不十分有效，在雙手很臟的情況下效果不佳。

食物和飲料的選用：小心選擇食物和飲料能夠在最大限度上減少患DT的風(fēng)險(xiǎn)。所有生食都可能存在污染。生的或欠熟的肉、魚和貝類可能攜帶各種腸道致病菌。身在衛(wèi)生狀況不佳或未知的地區(qū)，不要食用沙拉、未烹煮的蔬菜、未經(jīng)高溫滅菌的果汁以及未經(jīng)高溫滅菌的牛奶和乳制品。在上述地區(qū)時(shí)，建議旅行者，尤其是兒童，僅食用完全煮熟的食物和熱食以及用清水洗過的水果（且必須經(jīng)由旅行者親自去皮）。食用來自街頭小販的食物和飲料可能會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。盡量飲用采用沸水和燙水調(diào)配的飲料（茶或咖啡）或者瓶裝、罐裝飲料。

預(yù)防性非抗菌藥：為預(yù)防DT而研究的主要非抗菌藥物是次水楊酸鉍（BSS），這是含鉍藥物中的一種活性成分。墨西哥的研究表明，該藥劑（2盎司水劑或2片咀嚼片，每日4次）大約能夠使DT減少50%。BSS通常可能導(dǎo)致舌頭和大便發(fā)黑，也可能導(dǎo)致惡心、便秘，偶爾還會(huì)出現(xiàn)耳鳴。如果旅行者有阿司匹林過敏，患腎功能不全和痛風(fēng)，或者正在用抗凝劑、丙磺舒或甲氨蝶呤，則應(yīng)當(dāng)避免使用BSS。如果旅行者因?yàn)槠渌蛘谑褂冒⑺酒チ只蛩畻钏猁}，使用BSS可能會(huì)出現(xiàn)水楊酸鹽毒性。通常不為年齡小于12歲的兒童推薦BSS。如果兒童患有病毒性感染，比如水痘或流感，使用BSS應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡艽嬖谌鹗暇C合征的風(fēng)險(xiǎn)。研究尚未確定BSS使用時(shí)間超過3周的安全性。

預(yù)防性抗菌藥：對預(yù)防某些DT非常有效。對照研究表明，在使用抗菌藥的情況下，腹瀉發(fā)生率將會(huì)降低90%或更多。在過去的幾十年中，隨著耐藥模式不斷變化，預(yù)防性抗菌藥的選擇亦在發(fā)生變化。對于腸道細(xì)菌而言，像磺胺甲基異唑和多西環(huán)素之類的藥物不再被視作有效。在預(yù)防和治療細(xì)菌性DT病原體時(shí)，氟喹諾酮已經(jīng)被看作最有效的抗菌藥，但這些藥物不斷增加的耐藥性（主要是彎曲桿菌和志賀菌屬）對其未來的收益可能起到限制作用。當(dāng)前正在研究不可吸收型抗菌藥利福昔明，但食品藥品監(jiān)督管理局沒有批準(zhǔn)將其用于DT的預(yù)防。在一項(xiàng)研究中，利福昔明能夠把前往墨西哥的旅行者患DT的風(fēng)險(xiǎn)降低77%。

當(dāng)前，不推薦大多數(shù)旅行者應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥。其對非細(xì)菌性病原體起不到預(yù)防效果，而且通常會(huì)清除腸道中起保護(hù)作用的菌群，從而使旅行者更易感染耐藥細(xì)菌性病原體。此外，在一定比例的旅行者中，使用抗菌藥可能會(huì)導(dǎo)致過敏或不良反應(yīng)，而且可能會(huì)導(dǎo)致耐藥性。對于屬于高危宿主的短期旅行者（比如免疫受到抑制）以及行程極為關(guān)鍵的旅行者（比如參與比賽項(xiàng)目，一次短時(shí)間的腹瀉也會(huì)影響到行程），可以考慮使用預(yù)防性抗菌藥。

患DT的嬰兒和幼兒出現(xiàn)脫水的風(fēng)險(xiǎn)較高，早期即開始口服補(bǔ)液是最佳預(yù)防方法。

三、治療DT的藥物

抗菌藥是治療DT的主要力量，對細(xì)菌性病原體導(dǎo)致的病例極為有效，也可使用控制癥狀的輔助性藥劑。

抗菌藥：細(xì)菌導(dǎo)致的DT遠(yuǎn)超其他微生物，采用抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)療法直接以腸道細(xì)菌病原體為目標(biāo)，現(xiàn)在仍然是DT的最佳治療方法。許多研究已經(jīng)證明使用抗菌藥治療DT的優(yōu)勢。某種抗菌劑的效果取決于致病菌及其抗菌藥敏感性。作為經(jīng)驗(yàn)療法或者用于治療特定的細(xì)菌性病原體，一線抗菌藥包括氟喹諾酮類藥物。

細(xì)菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性增強(qiáng)（特別是彎曲桿菌菌株）使其在某些目的地的作用受到限制，比如泰國，那里主要流行彎曲桿菌。其他目的地也曾報(bào)道過氟喹諾酮類藥物耐藥性增加的案例，而且其他細(xì)菌性病原性（包括志賀桿菌和沙門菌）的耐藥性也在增強(qiáng)。基于臨床試驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，氟喹諾酮類藥物單劑量或1天治療DT的效果已經(jīng)得到很好的確認(rèn)。在一項(xiàng)研究中使用的單劑量為1000mg，但不良反應(yīng)（主要癥狀表現(xiàn)為惡心）對大劑量的可接受程度造成了影響。

腹瀉最常見的寄生蟲源是賈第鞭毛蟲，治療方案包括甲硝唑、替硝唑和硝唑尼特。雖然隱孢子蟲病在免疫正常的人群中通常屬于一種自限性疾病，硝唑尼特也可以視作一種治療選擇方案。環(huán)孢子蟲病可采用磺胺甲基異唑進(jìn)行治療。阿米巴病可采用甲硝唑或替硝唑治療，然后再采用其他藥物進(jìn)行治療，比如雙碘喹啉或巴龍霉素。

熱帶口炎性腹瀉屬于持續(xù)DT綜合征，通常與吸收障礙、脂肪痢以及葉酸和維生素B缺乏有關(guān)。熱帶口炎性腹瀉在短期旅行者中極為罕見。雖然詳盡的研究未能確認(rèn)熱帶口炎性腹瀉的致病菌，但該疾病具備傳染病的所有特征。在診斷中必須排除其他腹瀉病因。治療時(shí)使用250mg四環(huán)素（每天4次）以及每天5mg葉酸，至少治療6周，通常都能成功治愈。同時(shí)伴發(fā)維生素B缺乏的患者可能需要不經(jīng)腸道補(bǔ)充維生素B。

跟隨父母前往高風(fēng)險(xiǎn)目的地的兒童也可能患DT。除非存在藥物過敏、正在使用可能與抗菌藥發(fā)生交叉反應(yīng)的藥物或者高度懷疑疾病屬于病毒性的，否則沒有理由不讓兒童使用抗菌藥。在大齡兒童和青少年中，推薦的DT治療方案與成年人相仿，可要適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量。在低齡兒童中，大環(huán)內(nèi)酯藥物都被視為一線抗菌藥治療方案，不過某些專家對年齡小于18歲的旅行者建議使用短效氟喹諾酮治療方案。利福昔明經(jīng)批準(zhǔn)可用于年齡在12歲或12歲以上的兒童。

腸蠕動(dòng)抑制劑：腸蠕動(dòng)抑制劑能夠緩解癥狀，可以作為DT治療很有用的輔助性藥物。合成藥物比如洛哌丁胺和地芬諾酯能夠降低腸蠕動(dòng)的頻率，讓旅行者在等待抗菌藥生效期間能夠乘坐飛機(jī)或公共汽車。洛哌丁胺似乎同樣具有抗分泌的特性，其與抗菌藥結(jié)合使用的安全性已經(jīng)得到很好的確認(rèn)。但如果患者出現(xiàn)出血性腹瀉或同時(shí)出現(xiàn)腹瀉和發(fā)熱癥狀，此時(shí)通常不推薦使用腸蠕動(dòng)抑制劑。洛哌丁胺可以應(yīng)用于兒童，而且有水劑。不過，上述藥物實(shí)際上很少給予小兒（年齡低于6歲）食用。

口服補(bǔ)液療法：DT病程中會(huì)失水和流失電解質(zhì)，補(bǔ)液非常重要，特別是小兒或患有慢性病的成年人。在健康成年旅行者中，除非嘔吐持續(xù)的時(shí)間過長，否則DT導(dǎo)致的嚴(yán)重脫水現(xiàn)象較為罕見。盡管如此，補(bǔ)液應(yīng)可視為其他治療方法的輔助手段，有助于讓旅行者很快感覺良好。應(yīng)牢記的是，僅能飲用密封、使用氯處理過、煮沸或經(jīng)過凈化的水和飲料。輕微的病例可以飲用可口的液體（包括運(yùn)動(dòng)飲料）進(jìn)行補(bǔ)水，不過如果飲用量過大，總體偏甜的飲料會(huì)導(dǎo)致滲透性腹瀉。如果水分喪失嚴(yán)重，口服補(bǔ)水劑（ORS）應(yīng)是最好的恢復(fù)方法，這種補(bǔ)水劑采用包裝口服補(bǔ)液鹽制備。在大多數(shù)國家，店鋪和藥房都可以提供ORS。把1袋添加到指定容量（通常為1L）的煮沸或處理水中即可制成ORS。由于味道有點(diǎn)咸，旅行者可能覺得大多數(shù)ORS制劑相對難以下咽。

母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)繼續(xù)按需哺乳，使用奶瓶的嬰兒可繼續(xù)喂食配方奶。應(yīng)鼓勵(lì)大一點(diǎn)的嬰兒和兒童進(jìn)食并恢復(fù)日常飲食。使用尿布的兒童有可能出現(xiàn)尿布疹，因?yàn)橥尾繒?huì)被液體便刺激。在腹瀉初期，可以使用諸如氧化鋅或凡士林之類的護(hù)膚霜，以便預(yù)防和治療尿布疹。