腫瘤化療患者PICC置管前心理評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判護(hù)理干預(yù)效果評(píng)價(jià)

堵麗麗

【摘 要】 目的：探討置管前心理評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判護(hù)理干預(yù)措施在腫瘤化療患者行外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）的臨床應(yīng)用效果。方法：選取本院普外一科2016年1月至2019年5月收治的惡性腫瘤患者44例，按照入院先后順序分成觀察組和對(duì)照組各22例。對(duì)照組按照PICC置管常規(guī)操作流程給予相應(yīng)日常護(hù)理，觀察組在PICC置管前實(shí)施心理評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)比兩組患者置管前焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分，置管后4周的生活質(zhì)量評(píng)分QOL、并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度。結(jié)果：兩組患者入院時(shí)SAS、QOL量表評(píng)分無明顯顯著性差異，置管前觀察組SAS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯降低（P<0.05）;置管后4周，觀察組QOL評(píng)分及護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腫瘤化療患者行PICC置管前心理評(píng)估和及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判護(hù)理干預(yù)可明顯改善置管前患者焦慮狀態(tài)，確保置管過程順利和置管后導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理滿意度，保證患者化療過程順利。

【關(guān)鍵詞】 PICC;腫瘤;化療;心理評(píng)估;風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判;滿意度

[Abstract] Objective：To investigate the clinical application of pre-hospital psychological assessment and risk-predictive nursing interventions in patients with tumor chemotherapy who underwent peripheral central venous catheterization （PICC）. Methods：Forty-four patients with malignant tumors admitted to our hospital from January 2016 to May 2019 were divided into observation group and control group according to the order of admission. The control group received corresponding daily care according to the routine operation procedure of PICC. The observation group implemented psychological assessment and risk precaution nursing intervention before PICC was placed. The SAS scores of the pre-hospital anxiety self-rating scale were compared between the two groups. The quality of life score QOL， complication rate and satisfaction were measured 4 weeks after catheterization.Results：There were no significant differences in SAS and QOL scores between the two groups. The SAS scores of the observation group before the catheterization were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The QOL scores and nursing satisfaction of the observation group were 4 weeks after catheterization. The degree of evaluation was significantly higher than that of the control group， and the incidence of complications was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion：PICC pre-treatment psychological assessment and risk pre-treatment nursing intervention for patients with tumor chemotherapy can significantly improve the anxiety state of patients before catheterization， ensure the smooth placement process and the quality of catheter maintenance after catheterization， reduce complications， and improve nursing satisfaction. Degree， to ensure that the patient's chemotherapy process is smooth.

[Key words]PICC; Tumor; Chemotherapy; Psychological assessment; Risk prediction; Satisfaction

惡性腫瘤是目前為止危及人類生命最常見的疾病，全球發(fā)病率和死亡率逐年攀升。化學(xué)性藥物治療是惡性腫瘤最重要的治療技術(shù)措施之一，以往的外周靜脈穿刺給藥具有諸多的并發(fā)癥，如頻繁穿刺導(dǎo)致受侵血管纖維化狹窄，藥物滲漏等不利于長(zhǎng)期持續(xù)性的藥物治療[1]。PICC置管術(shù)是通過貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈血管進(jìn)行穿刺并置入導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈的穿刺術(shù)，利用近心靜脈血流速快，血流量較大的特點(diǎn)使藥物遠(yuǎn)離外周較細(xì)靜脈，最大可能規(guī)避對(duì)臨近穿刺皮膚及血管的藥物刺激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免了局部反復(fù)穿刺，適用于長(zhǎng)期藥物治療。PICC技術(shù)經(jīng)過不斷的研究和探索逐漸發(fā)展成熟，得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院的臨床科室[2]。作為一種有創(chuàng)操作，PICC在實(shí)施過程中也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如護(hù)理不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，如何最大程度保證PICC穿刺安全性和質(zhì)量，也是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作重點(diǎn)之一[3]。本文作者將本院普外科護(hù)理組對(duì)行PICC置管的腫瘤患者置管前心理評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判護(hù)理干預(yù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院普外科2016年1月至2019年5月行化療的惡性腫瘤患者44例，所有患者均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，入組前臨床檢查無明顯心肝、腎功能及凝血功能障礙合并癥，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。根據(jù)患者入院前后順序分成兩組，其中，對(duì)照組男、女分別為3例和19例，年齡38～67歲，平均年齡（47.52±12.23）歲;病種構(gòu)成：直腸癌2例，乳腺癌19例，胃癌1例。觀察組男、女分別為3例和19例，年齡31～67歲，平均年齡（46.23±13.82）歲;病種構(gòu)成：結(jié)直腸癌3例，乳腺癌19例。兩組一般資料具有一致性，統(tǒng)計(jì)未見明顯差異（P>0.05）。PICC穿刺護(hù)士履行常規(guī)告知義務(wù)，患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 PICC置管前告知患者及家屬PICC置管的意義和對(duì)治療的重要性，講解PICC置管操作流程、維護(hù)流程、以及置管后的常規(guī)護(hù)理方法，患者及家屬需要配合的注意事項(xiàng)等。PICC置管過程要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確認(rèn)貴要靜脈、頭靜脈或正中靜脈作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，拍X胸片以確定導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈，妥善固定，正壓封管。

1.2.2 觀察組 同對(duì)照組按要求行日常護(hù)理外，實(shí)施置管前心理評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判護(hù)理干預(yù)：1）置管前心理疏導(dǎo)：惡性腫瘤患者心理壓力大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，常常會(huì)導(dǎo)致焦慮和抑郁而增加病患的死亡率。因此，在PICC置管術(shù)前，由PICC專科護(hù)理人員和心理咨詢師對(duì)患者共同進(jìn)行心理評(píng)估，了解患者心理活動(dòng)和情緒狀態(tài)并進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)。耐心地講解PICC置管的目的、意義，并講解PICC置管的必要性及疾病知識(shí)，使患者對(duì)疾病及PICC能夠有正確的認(rèn)識(shí)，列舉相關(guān)治療預(yù)后良好的病例，打消患者對(duì)疾病及治療過程的恐懼心理，鼓勵(lì)患者樹立治療信心，主動(dòng)并積極地配合[4]。2）對(duì)可能發(fā)生的置管風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判，并制定詳細(xì)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策：①穿刺點(diǎn)滲血：選擇合適的穿刺針、正確的穿刺部位，且穿刺針與血管有一定的夾角，避免在血管的正上方操作，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行術(shù)后的無菌加壓壓迫并密切觀察穿刺部位滲血情況，囑患者術(shù)后24h內(nèi)避免較大幅度的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)對(duì)于正進(jìn)行抗凝治療或長(zhǎng)期服用抗凝藥物的病患應(yīng)提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備措施[5]。②靜脈炎、皮炎：選用柔韌、彈性優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管與相應(yīng)的血管相匹配，穿刺置管要求最大化的無菌，穿刺路徑的選擇要求短、直，減少迂曲，最大程度避免血管內(nèi)膜因反復(fù)穿刺造成的機(jī)械性損傷，術(shù)后預(yù)防性患側(cè)抬高，置管后前5d內(nèi)定期溫濕敷以及上肢血管周圍喜療妥等藥物外敷等均可有效防止靜脈炎及局部皮炎的發(fā)生[6]。③導(dǎo)管堵塞：化療過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察導(dǎo)管內(nèi)液體是否通暢，流速是否正常，如滴數(shù)少于50滴/min判定為異常[7]，并注意觀察導(dǎo)管是否扭曲，結(jié)束后使用脈沖式正壓封管，并定期沖管，提前預(yù)判血液是否高凝狀態(tài)，是否與配伍藥物發(fā)生凝固，如患者偏癱，應(yīng)避免穿患側(cè)肢體，防止患側(cè)肢體血流緩慢不暢導(dǎo)致血栓形成，并囑患者避免因外力作用導(dǎo)致局部壓力較大致血液凝固[8]。④導(dǎo)管移位脫出：患者躁動(dòng)不安，是導(dǎo)致導(dǎo)管移位脫出的原因之一，因此預(yù)防性的心理安慰疏導(dǎo)，保持患者輕松穩(wěn)定的情緒，同時(shí)導(dǎo)管置入位置要盡量避開關(guān)節(jié)活動(dòng)較大肘窩，并囑患者嚴(yán)禁穿刺側(cè)肢體大范圍劇烈運(yùn)動(dòng)，避免肌肉牽拉，提升患者自制和自我監(jiān)控能力，同時(shí)建議穿套絲襪以防換衣時(shí)滑脫。體外導(dǎo)管彎曲固定于穿刺側(cè)肢體并聯(lián)合脫敏膠布交叉固定敷料，安裝固定裝置，避免肝素帽移動(dòng)[9]。⑤纖維蛋白鞘：發(fā)生機(jī)理不明，可能與血栓相關(guān)，利用肝素加大沖管頻率及力度，可有效防止血液沉積凝固，必要時(shí)可使用尿激酶進(jìn)行維護(hù)[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，SAS及QOL評(píng)分經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布計(jì)量資料，以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥及護(hù)理滿意度符合計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)表示，無序變量采用卡方檢驗(yàn)，有序變量采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管前焦慮狀態(tài)及置管后4周生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分衡量?jī)山M患者置管前焦慮的差異，結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)SAS評(píng)分無明顯差異，觀察組置管前SAS焦慮評(píng)分明顯較對(duì)照組降低;采用QOL評(píng)分衡量?jī)山M生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)及置管前QOL評(píng)分無明顯差異（P>0.05），置管后4周，觀察組QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)差異。見表1。

2.2 兩組患者置管4周的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥見穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎及皮炎各1例，未發(fā)生導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位脫出及纖維蛋白鞘形成，對(duì)照組并發(fā)癥見穿刺點(diǎn)滲血2例，靜脈炎、皮炎1例，導(dǎo)管堵塞2例，導(dǎo)管移位脫出共2例，纖維蛋白鞘形成1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為9.1%，而對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%，較觀察組明顯增多，兩者之間卡方檢驗(yàn)P=0.031，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

結(jié)果顯示：觀察組非常滿意20例，滿意1例，不滿意1例，滿意率為95.5%;對(duì)照組非常滿意14例，滿意5例，不滿意3例，滿意率為86.4%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

3 討論

惡性腫瘤已經(jīng)成為21世紀(jì)危及人類生命的最嚴(yán)重的疾病，并且有逐年增多的趨勢(shì)。化療是治療腫瘤最常見及最重要的治療手段之一，傳統(tǒng)的經(jīng)外周靜脈局部穿刺進(jìn)行藥物化療治療的給藥通路，會(huì)產(chǎn)生諸多的并發(fā)癥，如同一部位頻繁性血管穿刺后導(dǎo)致局部血管管壁結(jié)締組織增生和纖維化，可致局部管壁硬化狹窄。同時(shí)，外周靜脈管腔較窄，相比粗大近心端靜脈，其血流相對(duì)流動(dòng)較慢，化療藥物不能快速隨血液流走，易使外周血管及局部皮膚受到化療藥物損害，給患者造成很大痛苦，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，也使護(hù)理工作變得更加繁重[11-12]。

PICC置管操作簡(jiǎn)便易行，可有效避免多次穿刺的同時(shí)，PICC導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈，其血管管腔大，流速快、流量大，避免了局部藥物治療時(shí)化療藥物對(duì)血管及皮膚的損害。多項(xiàng)臨床研究表明，PICC置管術(shù)在腫瘤化療、新生兒及腸外營(yíng)養(yǎng)方面發(fā)揮了巨大的作用，尤其是對(duì)于腫瘤化療方面，明顯地增加了患者的舒適程度，極大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但如果護(hù)理不當(dāng)，也會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥[13-14]。

筆者通過置管前心理評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行有效的置管前心理疏導(dǎo)，使患者主動(dòng)積極的配合，保證置管操作順利。同時(shí)，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性的判斷并提前采取相應(yīng)的干預(yù)措施。置管后4周臨床觀察結(jié)果顯示，觀察組共發(fā)生2例并發(fā)癥，為穿刺點(diǎn)滲血和靜脈炎及皮炎，而對(duì)照組可見穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、皮炎導(dǎo)管、堵塞導(dǎo)管移位脫出及纖維蛋白鞘形成共8例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說明置管前有效的心理疏導(dǎo)可使患者心情放松，對(duì)置管后的治療過程也能夠主動(dòng)積極的配合和接受，本組置管4周后的護(hù)理滿意度調(diào)查中，滿意共21例，只有1例不滿意，因患者病情較重，肢體常年活動(dòng)不利，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，對(duì)生活未來悲觀失望，但總體護(hù)理滿意度95.5%較對(duì)照組的86.4%明顯提高。

綜上所述，通過對(duì)腫瘤化療患者PICC置管前進(jìn)行心理評(píng)估和并發(fā)癥預(yù)判護(hù)理干預(yù)，置管前對(duì)患者進(jìn)行必要的詳細(xì)周密的心理疏導(dǎo)，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行防范和對(duì)癥處理，可以極大提高PICC置管化療的療效，減輕患者的痛苦，保證化療過程順利，提升患者對(duì)專科護(hù)理服務(wù)的滿意度。

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