清代衛生防疫機制的引建

李孜沫 陳丹陽

清代是中國由封建社會轉向近代社會的大變革時期，也是中國歷史上疫災流行高潮到來的階段，清政府針對頻繁的疫災而采取的衛生防疫舉措兼具傳統性與現代性。由于中國古代缺乏真正意義上的衛生防疫制度，現代衛生在引入之初即帶有帝國主義色彩。清代衛生防疫機制的引建過程經歷由西方到中方，由地方到中央的反向路徑；由于疫災頻繁，衛生防疫由個人之舉上升為國家制度。遺憾的是，清代既是現代公共衛生的開端，也是封建帝國的尾聲。清政府與社會各界的種種努力仍難擋晚清時期的洶洶大疫。

清代（1644—1911）是中國歷史上的疫災多發期，尤其是清代晚期迎來了中國歷史上疫災流行的高潮。［1］當此時期，面對一浪高過一浪的肆虐疫情，晚清政府與社會所做出的種種努力似乎微不足道，甚至完全被淹沒在晚清事關民族危亡的浪潮中。但近年來，在關于清代衛生防疫事業“進步”與“落后”的反思［2］、傳染病隔離舉措的傳統路徑［3］、近代衛生檢疫機制的引建［4］、衛生防疫主權之爭［5］、公共衛生意識的提升［6］［7］等方面，出現了一些可貴的“異聲”。為此，本文擬從“傳統性”與“現代性”兩個維度，勾勒出清代特別是清末衛生防疫機制的引建及播遷過程，以便學界及大眾進一步認識清代衛生防疫的作為及其成效。

一、先聲：公共衛生的缺失與現代衛生防疫的引入

公共衛生是20世紀以來最重要的醫學概念之一，其定義處于發展變化中，不同時代具有不同的闡述。公共衛生內涵廣泛，本文僅擷取中央防疫制度的缺失、地方醫政體系的崩潰、民間衛生意識的淡漠等三個方面，概述晚清以來公共衛生缺失情景及其對疫災流行的影響。

中國古代缺乏真正意義上的防疫制度。政府將應對疫災視為荒政的一部分，一般以設立施醫局、施醫送藥為主，僅是臨時、臨事的偶然之舉，而受到救助的范圍往往僅限于首善之區的京師畿輔一帶。如同治六年（1867），“太醫院擬方發藥散給五城”［8］。至于中央常設的太醫院等更完全是服務于皇室的“私人機構”，于社會防疫幾無裨益。清代是中國古代荒政事業發展的頂峰，荒政的施行深受清代財政水平的影響。清代前、中期，政府憑借強盛國力開展形式多樣、堪稱“盛清模式”的救助措施，加之疫災流行不多，憑借荒政尚屬應疫有余。清代后期，財政拮據，救災已有“厚此薄彼”的分別，政府救災力度不同，社會響應方式也有所轉變，從而產生不同的社會后果。國家只得倚靠以賑捐、義賑、義演等民間慈善救助為主的救災措施。此前行之有效的政策措施，形同虛設，如常平倉“已成民間之累”。更為嚴重的是，疫災頻頻，國家應對無力，這體現了國家防疫制度缺失所帶來的巨大災害沖擊。隨著中國封建社會傳統荒政的失靈，更加凸顯疫災流行的酷烈，迫切需要找尋解決之道。

古代中國自有一套官方醫政體系，從唐時創建州醫政到宋以降創建縣醫政，基層社會的醫政體系得到建立。清代，自唐宋以來形成的地方醫政體系——醫學署、惠民藥局，漸次荒廢，官方醫政體系崩潰。［9］在清代，中國既缺乏體系完善的專門防疫機構，也缺少訓練有素的專業防疫群體。首先，地方醫政體系崩潰沖擊了救疫救荒等地方公共事業。疫災不同于其他自然災害的不可抗拒特征，人們可以對疫災進行預防、治療，但由于地方醫政體系崩潰，醫政機構形同虛設、醫政人員尸位素餐，可防之病蔓延，可治之病肆虐。其次，地方醫政體系崩潰造成官方對醫生隊伍缺乏管理。明清時期政府幾乎完全從醫療保健中撤離，使得執業醫生的準入機制缺失，庸醫泛濫［9］。他們“不知醫經，徒持醫方；不知表里本末，不辨寒熱虛實；不知變通，泥古不化；魯莽試藥，任意措置”［10］(P112-113)。庸醫之禍不僅在于無力應對疫災流行，更在于延誤甚至加重疫災的危害。清代種痘以防天花是較為通行和成熟的技術，卻因庸醫誤診而出事者不少，如“（蕪湖）冬至以后時疫流行，童稚多患天花，庸醫誤投熱藥，所傷不知凡幾”［11］。

而在民間，民眾衛生意識淡漠伴隨疫病流行肆虐。清末，民眾公共衛生意識匱乏。一方面民眾不衛生的生活方式，誘發疫災流行，如居室衛生：“（營口），邇來時疫盛行，死亡相繼……某姓家有人傳染是癥，因之殞命，醫生察得房屋不潔所致。”［12］另一方面，民眾因懼疫而遷避他處，導致疫災蔓延，如東北地區“滿洲避疫之人紛紛南下，多所接觸，致疫癥蔓延無已”［13］。由于科學落后，而又應疫無方，民間迷信行為大行其道。清末民間廣泛存在以“迎神賽會”、“年中度歲”等為代表的迷信行為，不僅無益于防疫，甚至適得其反，反而加速和加重了疫情的傳播與危害。因為，迷信行為引發百姓集聚一處，加速疫癥蔓延，時論稱“非以防疫，實以致疫”［14］。此外，迷信行為蒙蔽百姓不事醫藥，以致延誤疫情，如“蘇人信神佞鬼，類皆愚夫、愚婦，故鄉間之信奉師巫者尤多，每有疾病，不事醫藥，專延師巫，妄斷吉兇”［15］。

中國現代意義上的公共衛生始自西方，是帝國主義帶來的產物，在引入之初即帶有西方殖民色彩。雖然中國自有現代衛生意識的萌芽，在清初與西醫已有接觸，康熙時西洋醫學已與中國統治階層接觸，而且西醫、西藥在清朝的流傳，較之明末有很大發展，這給中國帶來現代醫學的一絲曙光，然而其真正登場則已是遲至晚清的事了。可以說，清代在國家衛生防疫層面的作為基本都發生在這一時期（表1）。

其一，疫災的沖擊與租界的示范。疫災的沖擊是現代衛生引入最強勁的動力，租界的示范效應則為華界衛生變革帶來機遇。清末傳統醫學認知已無力應對頻繁的大疫，現代衛生開始進入國人視野。某種程度上可以說，晚清公共衛生制度建設的每一次進步，都伴隨著疫災流行的巨大沖擊，也正是一次次疫災流行改變了現代衛生引入的速率。租界是近代中國向西方學習的窗口，以“清潔、消毒、檢疫、隔離”四項為端的衛生防疫舉措幾乎都首先在租界推行，繼而為華界效仿施行。以檢疫為例，包括海港檢疫、疫區檢疫：前者始于同治十二年，由西人主持的海關當局在上海、廈門首先展開，后推廣至其他通商口岸，至清末，大多數重要的沿海或沿江通商口岸，均創設了相應的檢疫設施和規章，如汕頭（1883）、寧波（1894）、天津（1899）、漢口（1902）、秦皇島（1909）、廣州（1911）［16］；19世紀60—70年代后者已在上海租界局部展開，19世紀末，在租界已有普遍推行。

其二，機構的創建與規章的頒行。衛生機構在部分地方率先建立起來。與西方由中央到地方自上而下的一般路徑不同，中國近代衛生機構的發展經歷了由地方到中央的自下而上的反向路徑。中國近代衛生制度的起步從城市清潔開始，因為“衛生之道，清潔為先”［20］，“避疫之法，自以清潔為第一要事”［21］，清潔被視為“衛生第一要務”，最利防疫。以清潔為要的地方衛生機構逐步建立，在近代中國衛生行政機構引建過程中有三大標志性機構：第一個是上海清潔局，是仿行租界的產物。上海租界是西方文明的示范窗口，對上海華界的影響十分顯著。19世紀60年代，上海租界已任命專職衛生管理人員，設立專司垃圾清運和糞便清理的“糞穢股”。至遲19世紀80年代，上海華界也設立了專司垃圾清運的“垃圾局”或“清潔局”［22］。衛生清潔問題，是清代城市中普遍存在的現象，上海而外，杭州、廈門等地同樣仿行清潔之策。第二個是湖南保衛局，是借鑒日本的產物。最早將清潔機制納入制度規定的是湖南長沙。光緒二十四年，黃遵憲在陳寶箴支持下，借鑒日本警察制度，在湖南創設保衛局［22］，草擬《湖南保衛局章程》44條，規定“道路污穢，溝渠淤塞，應告局中，飭司事者照章辦理；凡賣飲食物，質已腐敗或系偽造者，應行禁止”，但年末即為裁撤。第三個是天津衛生局，是承繼西方的產物。光緒二十六年八國聯軍攻陷天津后，鑒于戰后衛生狀況惡化，設立專司衛生防疫的衛生局。光緒二十八年，袁世凱接管八國聯軍攻占天津后設立的臨時政府委員會——“都統衙門”，應西方要求保留衛生局，制定《天津衛生局現行章程》，以“保衛民生為宗旨”，開展事務包括“清潔道路、養育窮黎、施治病癥、防檢疫癘”。天津衛生局是近代中國第一個城市衛生機構，拉開了近代地方施行衛生行政的序幕［22］。可見，近代中國衛生行政機構在建立之初已帶有強烈的西方印記。

二、踐行：個體之舉的表征與國家制度的構建

與西方自上而下的衛生行政制度構建過程不同，清末中國經歷了“從西方到中國，由地方到中央”的自下而上的反向路徑。在疫災沖擊、租界示范等影響下，以“清末新政”為契機，地方行為上升到國家政策。國家層面的公共衛生舉措漸次開展，包括衛生行政機構的設立、衛生法令規章的頒布、衛生社團組織的成立等。

（一）個體之舉的表征

公共衛生引入之初，多受開明人士的鼓吹。社會精英作為有識之士，他們中的一部分曾親身前往西方國家考察，或留意租界內的衛生狀況。中西方之間、華界與租界之間明顯的衛生差異不僅帶來巨大的視覺落差，“華界較之租界，則一穢一潔，已有上下床之別”［23］。外人每以“不衛生”、“東亞病夫”等蔑稱國人也帶來心理上的巨大沖擊，社會精英雖以此為侮辱，但對國人不衛生的實際也深為憂慮：“中華之人易生疾病，較他國尤甚，且易于傳染，纏綿不休”［24］；“上海人多地狹，易集污垢，且華人素不講求衛生，并無預防之智識，恐為患較各國之流行尤劇”［25］。他們以“強國強種”為己任，不遺余力地宣傳公共衛生知識，以期喚醒民瘼。如“戊戌六君子”之一的康廣仁，在澳門主持《知新報》，辟專欄介紹西洋醫學：“欲治天下，必自治國始；欲治國，必自強民始；欲強民，必自強體始；強體之法，西人醫學大昌，近且骎骎乎進于道矣。”［26］

一些大城市也零星出現衛生機構，但由于缺乏制度性約束，往往虛應故事、形同虛設，并未真正實現設立的初衷。上海“滬城坑廁，有設于要道而坑主又不肯雇人收拾，以致污穢不堪，行人每掩鼻而過，而善堂董事及垃圾局員，亦未有過而問者”［27］；杭州“于上中下三城設立清道局三處，舉辦以來已及一年，大街之上固屬清潔，而小巷之中堆積如故”［28］。

不僅缺乏制度性約束，地方衛生機構的設立亦多半是地方大員的個人之舉，往往因人而異、人走政息。許多機構、機制、規章因人而興，又因人而廢。如光緒二十四年六月，黃遵憲在陳寶箴支持下創設湖南保衛局，隨著“戊戌變法”失敗、陳寶箴被革職，九月，保衛局便更名為保甲局，同年末，在慈禧太后的直接過問下即遭裁撤［22］，前后維持不過半年光景。再如天津衛生局，在宣統二年亦因“事權、經費”等一再出現裁撤之議，只不過因為突如其來的宣統鼠疫的重大疫情而擱置。［17］如果說湖南保衛局、天津衛生局的置廢還有不可掌控的政治緣由，那么蘇州錫類善堂的形同虛設則充分顯示出因人而異的特征：“蘇垣錫類善堂經費頗裕，本系掩埋暴露棺木之需，從前尤紳先甲辦理時，極為注意，力加整頓，隨派司事，遇有暴露棺木，即行掩埋，茲經某紳接辦后，堂務日益廢弛，現在草橋、言橋，均有暴露棺木，臭氣熏蒸，各處亦數見不鮮，目下疫氣未凈，該堂置若罔聞，幾同虛設云。”［29］

（二）國家制度的構建

有了天津衛生局施行地方衛生行政的肇端，光緒三十一年清廷成立中央衛生行政機構——衛生科，隸屬于巡警部下轄的警保司，主管考核醫學學堂之設置，醫生之考驗給憑，并清道、檢疫計劃及審定一切衛生保健章程。光緒三十二年，巡警部改稱民政部，衛生科升級為衛生司，掌核辦理防疫衛生、檢查醫藥、設置病院各事，下設保健科、檢疫科、方術科。衛生科（司）的設立，標志著全國范圍內制度性衛生行政的起步，衛生行政上升為“國家行為”。具體過程如圖1所示。

當然，有了朝廷的示范，地方便效而仿之。時人清晰地認識到“我國衛生機關之缺乏”［30］和“衛生行政之亟宜擴張”［31］的問題，因此一再出現衛生行政推廣之議。如在浙江“衛生警察關系緊要，現就局內設立衛生一科，為衛生上之行政機關，配置清道處、施醫院，分治其事，計共享巡官、醫員、清書、巡警、夫役等一百四十八員，各月支經費洋銀八百八十六元有零，并擬定簡明辦法章程，實行清潔街道、診視貧民，暨注意檢查食物水料、防疫種痘，一切保全公共之健康事件”［32］。不過，衛生行政的真正推廣則還是在“宣統鼠疫”期間。

就在國家衛生行政機構設立不久，東北鼠疫疫信傳來，為衛生行政的全國推廣提供了契機。嗣后，在中央，清政府組織了中國第一次真正意義上的國際會議——奉天萬國鼠疫研究會，該會于宣統三年4月3日至4月28日在奉天（今沈陽）召開，共有來自12個國家的34位正式代表參加，其間共舉行大會24次，形成決議45項，確定了許多國際通行的防疫準則，為此后的國際防疫合作奠定了基礎。［19］另外，清政府頒行中國第一部全國性衛生防疫法規——《民政部擬定防疫章程》，該章程包括6章18條，要求各省“嗣后遇有防疫事件，即行一體遵照，其各種規則，應由各該省督撫體察地方情形，臨時斟酌辦理”［19］。至此，國家層面的公共衛生體系初具雛形。

在地方，經過清末東北大鼠疫的“洗禮”，許多地方“已設有衛生會，施舍藥品，清理溝渠，均各定有章程，稟經立案，嗣后風氣益開，文明日進，于民政衛生前途不無裨益”［33］。例如防疫機構，僅在吉林一省，除設立吉林防疫總局外，在全省31個縣（州、廳）設立地方防疫局［19］，普及率超過八成。再如防疫規章，既有《火車防疫章程》《國際海港的檢疫辦法》等專門性行業規章，也有《檢疫規則》《檢疫章程》等綜合性防疫法規；既有《為疫捐軀者之報酬》《嚴防時疫獎勵捕鼠》等防疫獎懲機制，又有《出示防疫》《防疫會四言告示照錄》等防疫公共告示。［19］除了這些，還有諸多具體而微的措施，例如為推行種痘防疫，普遍免費施種，為施種提供一定便利。部分地區相當積極，如福州開局種核“猶恐到局就種，或有未便之處，準其延請出門施種”，對“近者給夫轎價二百四十文，遠在十里以內者，給夫轎價三百二十文”。這樣的補貼之舉，自然能夠起到一定促進作用。

除了官方，在民間也有一些衛生社團相繼組建，為清代衛生防疫事業做出了貢獻。如中國紅十字會之始——上海萬國紅十字會，該會以“醫治戰地因戰被傷之戰國及局外兵民，救護戰地之無關戰事因戰被難人民”［34］為己任，竭力救護被戰、被災、被疫的軍士、百姓。

三、遺憾：公共衛生的開端與封建帝國的尾聲

鴉片戰爭以后，以歐美、日本等為代表的“先進西學”如潮水般涌來，沖擊了舊時代所固有的“傳統”，清朝開明知識分子開始“睜眼看世界”。當此時期，以“實業救國”、“教育救國”等思潮為代表的“西學東漸”大潮澎湃。其中，“醫學救國”也是在此時興起的一支不可忽視的重要力量［7］，標榜“科學、進步”的近代公共衛生體制隨之裹挾而來。

近代中國衛生防疫事業的肇端即使從鴉片戰爭爆發算起（實際滯后于此），至清王朝覆滅也僅70年光景，這對于波譎云詭的19世紀下半葉至20世紀初而言，實在是不短的時間，但在維持了幾千年封建統治的中國，仍不過是短暫一瞬。清政府近代公共衛生事業的作為，大都是鴉片戰爭以后的事，而更多的則是清末十余年中發生的事。當此清王朝即將覆滅的前夕，加之外國列強的虎視眈眈，近代衛生防疫事業發展問題重重。

第一，各界參與，猶屬地域有別、群體不一。在古代中國，救災救荒本不是單一力量獨立進行的事業，而是國家、地方、民間力量的共同參與，近代西方勢力也加入其中，但特殊群體不配合的情況時有發生。“宣統鼠疫”期間，“國民軍不受檢疫，檢疫員亦無可如何”；“北京防疫，有受檢者，有不受檢者，此皆視其門第之高下定，階之大小以為衡”［35］；“不論中外均須滯留五日，殊于外人交往不便，請飭該局嗣后遇有外國人行過該處通融辦理”［36］。可見，國民軍、官員、西人等特權階層并不十分配合防疫、檢疫。

第二，規制雖定，但多形同虛設、一紙具文。晚清政府雖做出種種努力，但推行狀況存在明顯差異性。許多制度頒行后，未能得到全面貫徹，成為一紙具文，甚至同一地區，實施效果也有好有壞，上述各地清潔局未能全面改善當地衛生環境即為例證。這既與政府機構管理方式、執行力度有關，也自有民間習俗相沿成風，移風易俗殊為不易的原因。在垃圾清運、街道清潔方面，當局玩忽懈怠、百姓置若罔聞時有發生。如在廈門“曾經將以上各事（按：指街道清潔）示禁，先數日民頗遵行，在后便視為具文，依然如舊”［37］。

第三，機構粗創，仍為臨時之設、臨事之舉。清政府公共衛生制度的引建都是晚近的事，甚至是清末十年才有的舉動，衛生防疫主要是面對疫災的“應激”行為，防疫政策的制定無疑具有滯后性，同時又具有臨時性，導致對疫情的控制與防范的力度大打折扣。“宣統鼠疫”期間，北京為防范疫災，應急設立防疫局，并將協和醫學院附屬醫院改作時疫醫院。疫情得到控制后，又被立即裁撤，一直沒有常設的疫病防治機構［6］。對于這一問題，時人已有清楚認識：“我國各地方素無此項防疫醫院，不能預籌防范，以致南北蔓延，一發而不可收拾，雖臨時趕設防疫公所，籌辦防疫事宜，然數十萬生靈業已再生無術。”［38］

無可否認，清末基于衛生防疫的種種作為，未能對頻頻大疫的流行有所改觀，這是不爭的事實。但歷史具有承繼性，清王朝雖然就此終結，許多肇始于清末的衛生防疫舉措卻并未完全湮廢，或者說延續至民國時期的衛生防疫舉措有其歷史淵源。如辛亥革命后，北洋政府即在內務部下設衛生司，其下設四科并附衛生試驗所和衛生陳列所兩個直轄機關。此后中央衛生行政機構雖屢有變動，但始終流變有序。

總之，雖然清代衛生防疫機制有種種不足，但事物總有其兩面，在看到其不足時，還要看到其可取之處。在晚清動蕩的社會環境中，政府、民間對于公共衛生事業的努力、國家防疫檢疫主權的抗爭，同樣是不爭的事實，其功績不容抹殺。晚清公共衛生的引入是在國家動蕩的背景下登場的，無論動機如何（外交壓力、政治需要、防疫手段），其起步之艱難、發展之曲折都是顯見的，是中國近代公共衛生事業難能可貴的肇始。歷史的車輪滾滾，一切蓋棺論定。筆者無意于“企圖為歷史翻案”，同樣無意于“一味于貶低歷史”，只是試圖通過對清代，尤其是清末衛生防疫機制的流變與播遷的討論，以“傳統性”與“現代性”的視角揭開疫災應對的歷史面紗。