西藏居民健康狀況及其影響因素研究
——基于拉薩等六地市的實證分析

王建偉

(西藏民族大學管理學院，陜西 咸陽 712082)

一、引言

西藏自治區大部分地區海拔高、年平均氣溫較低，地方病多有發生，加之地廣人稀，使得醫療服務復雜、難度大、半徑大，醫療衛生和健康保障事業的發展面臨巨大挑戰。在中央親切關懷、兄弟省區(單位)的大力支援和自治區黨委政府的堅強領導下,西藏自治區衛生健康事業成就卓著。在居民健康促進方面，疾病預防控制體系日益完備，基本實現了每個縣都有一所標準化醫院，每個村都有衛生室，每個街道辦事處都有社區衛生服務中心。婦女兒童衛生保健水平得到提高，截止2015年底，西藏全區孕產婦和嬰幼兒死亡率分別下降到100.92/10萬和15.8‰，人均壽命增加到68.2歲。城鄉居民健康體檢和健康檔案建檔率達99%，地方病、慢性病防治與計劃免疫成果顯著。

健康促進是人類健康狀況持續改善的支持性因素，對人類維持健康生活、提高生命質量具有保障性作用。隨著“健康中國”和“健康西藏”建設工程的推進，西藏自治區黨委政府更加注重民眾的健康水平，居民健康需求也將被逐步激發和釋放。在此背景下，立足健康促進，剖析西藏居民的健康狀況及其影響因素，探求西藏健康促進路徑，對于推動“健康西藏”建設，提高西藏居民的健康水平意義深遠。

二、文獻綜述

居民的健康狀況水平的提高有賴于健康保障體系作用的有效發揮。學術界對居民醫療健康保障體系持續關注，興趣濃厚。通過對相關研究的回顧，本文提出，健康保障作為一種規避健康風險、提升健康資本的制度，與進行健康投資的就醫行為、根植內心的民俗文化存在著多元復雜的互動關系，合理有效、可及性程度高、均等受益的健康保障制度需要建立在對民眾的民俗文化與就醫行為客觀分析與把握的基礎上。

地域、民族的民俗亞文化，作為一種根植于民眾內心的思想觀念，具有影響的穩定性。由此形成的對民族傳統療法的就醫偏好會影響居民對現代醫療保障體系的需求，產生一定的抑制作用，但由于二者在健康風險消除與健康資本提升這一根本目的上的認知共識，其沖突點僅在于工具方法的不同，不存在目標的相悖，因此二者在實踐中不是簡單的并存,也不是簡單的替代,而是復雜地交織在一起[1]。因此，在構建西藏居民健康保障體系過程中，我們需要思考如何去粗取精,將傳統民族醫療中的有利部分納入現代醫療體系,切實為今天推行的健康保障體系服務。

民眾就醫行為作為眾多外顯性行為的一種，蘊含著人們的健康知識、對于疾病與健康的信念、對于醫療服務態度等文化內核，就醫行為受到民俗文化的內在影響[2]51—58。Grossman[3]223—255的健康需求函數表明，影響健康需求的因素包括醫療服務、生活方式、教育背景、社會經濟等，其中生活方式、教育背景來自于特定區域以及由此產生的思想文化，進而影響到健康需求，并導致了健康需求滿足方式即就醫行為的不同。“不同文化下，人們對健康和疾病的定義有所不同，即在某個群體中，人們可能不把地方病當成是一種疾病，而認為是一種正常現象”[4]。這種對疾病的認知直接影響到居民是否選擇就醫，這一特點在西藏居民的健康行為中較為多見。

就醫行為是健康保障制度充分發揮效應必不可少的實現方式。一方面，健康保障為醫院提供收入來源，為患者提供醫藥費用的支付來源，對醫療服務供需雙方都具有信號作用，特別是可以直接引導和調節患者購買醫療服務，形成外顯性的就醫行為。另一方面，健康保障的功能發揮最終需要通過就醫行為實現。如果患者對于健康保障制度所支付的保障服務項目沒有健康風險規避或健康資本投資的需要，或者即使有相關需要但不去進行就醫的選擇，即醫療行為不發生，那么對醫療服務費用進行補償的健康保障制度則缺乏發揮作用的媒介條件，健康保障的功能也會因此弱化。因此，人們對于就醫行為的偏好，制約或是促進著健康保障的功能發揮，建立在醫療服務行為費用補償基礎上的健康保障也需要根據不同區域、民族文化背景下的就醫偏好進行適應性調整[2]51—58。

總之，居民健康的保障有賴于民眾理性的就醫行為，而就醫行為又會受到民俗文化的影響和塑造。西藏如何借助傳統民俗文化的內驅性影響，合理引導民眾的就醫行為，從根本上改善民眾的健康保障狀況，提升民眾的健康水平，是一個需要也值得深入探討的話題，同時構建本文的理論框架。

針對居民健康狀況，國內外大量研究發現，健康自我判斷雖然是個體對自身健康的主觀評價，但卻可以很好地反映個體客觀和主觀兩個方面的健康狀態，能夠作為評價居民健康狀況的一個重要指標[5]34—38。本文將沿用這一評價模式，通過居民健康自評獲取其健康狀況相關信息。

從健康狀況的影響因素來看，Grossman[3]223—255首次將健康資本的概念模型化，并分析了年齡、工資和教育水平等因素對健康資本的影響：隨著年齡的增加，健康需求逐漸下降，而工資和教育水平對健康需求具有正向影響[6]10—17。現有的國內多數實證研究結果與其基本一致。趙忠和侯振剛[7]對影響我國城鎮人口健康狀況的因素研究發現，年齡、教育程度對健康狀況有正的影響，收入對健康狀況影響不顯著。趙忠[8]對影響我國農村人口健康狀況的因素研究發現，年齡與健康呈現非線性關系，性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭規模等對健康狀況具有影響。李珍珍[6]10—17針對農民工群體的研究發現，性別、受教育程度、家庭負擔系數、職業等因素對農民工的健康自評狀況具有顯著影響。梁勇等人[9]50—53的研究結果顯示：年齡、性別、婚姻和教育狀況、飲酒史、運動狀況、不舒服時的就醫抉擇等變量對過去四周是否患病具有統計學意義上的影響；年齡、地域、不舒服時的就醫抉擇、生活質量自我評價等，共同對個體的健康狀況發揮影響。此外，居住地類型[5]34—38、經濟收入[10]也會影響老年人的健康狀況。

回顧現有的相關研究，對居民健康狀況影響因素的選取和設定欠缺一個明晰的思路，加之以特定區域民眾為樣本的研究相對較少，研究結論需要更加廣泛和大量的樣本作為支撐。因此，本文在現有研究的基礎上，以西藏居民為研究對象，將居民健康狀況的影響因素進一步擴展劃分為客觀和主觀兩個方面，客觀層面包括性別、年齡、戶籍、經常居住地、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭規模、家庭收入、家庭支出、家庭生活支出、家庭醫療保健支出；主觀層面則關注個體健康行為以及近期的患病情況，進一步厘清了健康狀況影響因素的研究思路，提供了更為清晰的分析視角。

三、西藏居民健康及就醫行為描述性分析

(一)數據來源及樣本基本信息

本文中所采用的數據來源于2016年8月至9月在西藏拉薩、日喀則、林芝、山南、昌都、阿里等六地市的隨機抽樣問卷調查。調查一共發放問卷320份，回收320份，其中有效問卷307份，問卷有效率為95.9%。307份有效樣本中，男性占48.2%，女性占51.8%;城鎮戶口占21.5%，農村戶口占78.5%；未婚占41%，已婚占56.4%，離婚占1%，喪偶占1.6%；20歲以下占12.4%，20—30歲占34.2%，30—40歲占17.6%，40—50歲以下占25.7%，50歲及以上占10.6%； 4人以下家庭占49.5%，5—8人家庭占45.9%，8人以上家庭占4.6%；未上過學的占21.5%，小學占45.9%，初中占15.3%，高中占10.1%，大專占8.1%，本科及以上占23.5%；農牧勞動者占42.7%，機關事業單位職工占6.5%，企業職工占6.8%，僧尼占1%，個體工商業者占4.2%，在校學生占28.7%，失業、無業及其他人員占10.1%。

(二)西藏居民健康行為的基本特征

西藏居民的健康行為受到民俗文化和傳統生活習慣的影響。結合西藏自治區的實際情況，本文將西藏居民健康行為的測量指標設定為：吸煙、飲酒、吃生食[11]、參加體育鍛煉、主動獲取保健知識、主動體檢等。上述各指標的基本情況統計如表1所示。

表1：西藏居民的健康行為

民俗文化是個體行為的內在驅動力，藏族傳統節日較多，在節日里民眾大都喜歡飲酒助興。在調研過程中發現，受民俗文化影響，大家并不認為飲酒是一項不健康的行為，飲酒幾乎是很多藏族同胞的習慣。與此同時，由于藏族群眾普遍認為生肉等生食的營養價值較高，所以目前大多數居民還是存在吃生食的習慣。

(三)西藏疾病發病情況及關鍵病種

民族地區醫療衛生資源受市場規律、政府支出偏好、自然環境和人口分布等因素影響，存在醫療經費短缺、醫療機構和醫療設備不足且落后、醫療人才缺乏且不配套等問題[12]。因此，面對有限的醫療衛生資源必須進行醫療衛生體系的戰略干預，通過瞄準區域的主要健康問題，進行精準干預，從而實現醫療資源的最優配置。樣本地區數據統計結果顯示：西藏地方病患病率為7.8%，其中排名第一的病種是白內障，排名第二的病種是大骨節，排名第三位的病種是碘缺乏、布魯氏桿菌、地方性氟中毒。高原病的患病率為13.7%，其中排名前三位的病種分別是高原心臟病、高原血壓異常、高原肺水腫。慢性病患病率為20.5%，關鍵病種有高血壓、風濕(類風濕)性關節炎、乙肝病、腦血管后遺癥(見表2)。

表2：西藏居民疾病發病情況及關鍵病種

(四)西藏居民就醫行為及就醫偏好

樣本地區數據統計結果顯示，當居民出現身體不適時，只有45%的居民會立即就醫，而剩下55%的居民不會立即就醫。在未就醫的居民中，其中有59.2%的人是自我感覺病輕，無需就醫；30.8%的人是受經濟制約；29.6%的人則是受時間制約。

在就醫過程中，居民對于醫療機構與醫療方式有不同的偏好。數據統計結果顯示，居民在就醫過程中，26.4%的居民會選擇村衛生室(社區衛生服務中心)/個體診所，14.7%的會選擇鄉鎮衛生院，32.6%的選擇縣級醫療機構，13.4%的選擇市級醫療機構，6.8%選擇自治區(省)級醫療機構。對于就醫方式的偏好，20.8%的居民偏好以中醫為主，30.9%的居民偏好以西醫為主，19.5%的居民偏好以藏醫為主，26.1%的居民無特殊偏好。

將居民醫療方式與就醫行為偏好與影響因素進行交叉分析結果表明(見表3)，居民偏好何種就醫方式主要受醫療方式的效果和便捷程度影響。目前西藏居民就醫主要還是偏向西醫，因為西醫見效快且使用方便，且很多行政村都沒有專業的中醫和藏醫，特別是中醫。此外，當前還存在部分老年人罹患疾病的時候不去就醫而通過民俗治療來緩解病痛的情況，具體又可以分為兩種，第一種是通過抽簽來決定是否需要去醫療機構就醫；第二種是不去就醫，而是通過祈禱等方式來緩解疾病。大部分年輕人罹患疾病都會主動就醫，認為因不主動就醫而延誤病情或影響自身賺錢能力，得不償失。

表3:西藏居民醫療方式、就醫行為偏好與影響因素交叉分析

四、西藏居民健康狀況及其影響因素實證分析

(一)變量設定

1.構造因變量。本文將因變量設定為“居民健康自評狀況”，通過問卷中居民健康自評分數來測量居民健康狀況。居民健康自評分數為0—10分，將0、1、2分定義為健康狀況“非常差”，將3、4分定義為健康狀況“差”，將5、6分定義為健康狀況“一般”，將7、8分定義為健康狀況“好”，將9、10分定義為健康狀況“非常好”，五個等級分別賦值為1—5分。統計結果顯示，2%的居民認為自己健康狀況“非常差”，16.9%的居民認為自己健康狀況“差”，46.6%的居民認為自己健康狀況“一般”，29%的居民認為自己健康狀況“好”,5.5%的居民認為自己健康狀況“非常好”。

2.構造自變量。本文選取居民的基本信息作為客觀層面的自變量，包括性別、年齡、戶口、經常居住地、家庭規模、文化程度、職業、婚姻狀況、家庭收入、家庭支出、家庭生活支出、家庭醫療保健支出。選擇健康行為(吸煙、飲酒、吃生食、參加體育鍛煉、主動獲取保健知識、主動體檢)以及兩周患病情況作為主觀層面的自變量。基本變量賦值如表4所示，所有變量的基本統計結果如表5所示。

表4：變量賦值

表5：變量的基本統計結果(N=307)

(二)實證分析

本文居民健康狀況為因變量，從主客觀兩個層面構造自變量，建立西藏居民健康狀況影響因素回歸模型，模型解釋程度為0.199，與其他學者相關研究建模效果大致相同。如表6所示，研究構造了3個模型，模型Ⅰ反映了客觀因素對西藏居民健康狀況的影響，模型Ⅱ反映了主觀因素對西藏居民健康狀況的影響，模型Ⅲ是綜合了主客觀因素的完全影響模型。

表6：西藏居民健康狀況影響因素線性回歸方程

注：***代表p≤0.01的顯著性水平，**代表p≤0.05的顯著性水平，*代表p≤0.1的顯著性水平

1.客觀因素對居民健康狀況的影響

在控制了主觀因素影響的前提下，模型Ⅰ顯示，居民的年齡、性別、文化程度、在醫療保健方面的支出對居民健康狀況有顯著影響，且都通過了0.05水平的顯著性檢驗；經常居住地對居民健康狀況有顯著影響，通過了0.10水平的顯著性檢驗。

首先，性別系數說明男性的自評健康狀況比女性要好，這與現有的多數研究結論互相驗證。結合西藏的具體情況，西藏的男性更多強調或在意孔武有力的外在形象，可能會導致其對自身健康狀況不會特別關注，不在意小的病痛，能夠做出更好的健康自評；而西藏的女性，既要參與社會工作/農牧業勞作，還要承擔全部或大部分家務勞動，更加的辛苦，呈現出低于男性的健康自評。

其次，年齡系數在0.05的顯著水平上顯著為負，說明年齡越大，自評身體狀況越差。這與理論分析和研究的預期也是吻合的，且符合人作為生物體的自然生長邏輯。

再次，文化程度系數在0.05的顯著水平上顯著為正，說明居民文化程度越高，其健康自評狀況越好。文化程度一定程度上反應了居民對于健康重要性的認知，隨著文化程度的提高，居民對健康的重要性的認識更加明確，保健意識更強，會更加注重預防保健和疾病的及早治療，因此表現出更高的健康自評。

第四，醫療保健支出系數在0.05的顯著水平上顯著為負，說明醫療保健支出更高的人反而健康自評狀況較差。這一方面是因為問卷設計存在一定局限，醫療保健支出具體又包括醫療支出和保健支出兩個方面，醫療支出較多的人，自然而然健康狀況差；另一方面，日常預防保健支出更高的人一般經濟能力和健康教育水平也相對更高，對于健康狀態的評價會更嚴格，因此造成高醫療保健支出的人健康自評狀況反而更差。

第五，經常居住地系數在0.10的顯著水平上顯著為負，說明相較于居住在農牧區的人，居住在非農牧區的人健康自評水平更低。這一方面是因為居住在非農牧區的居民獲取健康知識更加便利，久而久之健康意識更加強烈，對自身健康狀況關注程度更高；另一方面，醫療服務獲取的便捷性使得其參與健康體檢、疾病檢查的機會更多、概率更大，對自身的健康狀況有更充分的了解和掌握。

2.主觀因素對居民健康狀況的影響

在控制客觀因素影響的前提下，模型Ⅱ顯示，居民的兩周患病情況對居民健康狀況有顯著影響，并呈負相關，且通過了0.05水平的顯著性檢驗；飲酒對居民健康狀況有顯著影響，并呈正相關，通過了0.10水平的顯著性檢驗。

調查兩周患病率屬于居民自報疾病率，健康教育水平高的居民往往自報疾病率較高，影響其健康自評狀況，因此，兩周患病情況對于居民健康狀況具有負效應。值得注意的是，除了飲酒以外，居民的健康行為(吸煙、吃生食、參加體育鍛煉、主動獲取保健知識、主動體檢)對居民健康狀況沒有顯著影響。這一方面可能源自于樣本數據的局限性，另一方面可能源自于居民傳統民俗文化的影響，大多數人認為吸煙、吃生食等行為都屬于正常的生活習慣，因此在健康自評狀況中差異不大。在這樣民俗文化的基礎上，飲酒被視作對健康的有利促進因素，在一定程度提高了居民的健康自評水平。

3.客觀因素較主觀因素，對居民健康影響效應更大

模型Ⅲ將主客觀影響因素置于同一框架下，從模型Ⅲ調整后的R平方來看，主客觀要素一共解釋因變量19.9%的方差。整體來看，3個模型的主觀、客觀因素的影響效應有所不同，相較于主觀影響因素，客觀影響因素對居民健康影響更大。反映主觀因素影響力的模型Ⅱ解釋了因變量10.4%的方差，而反映客觀因素影響力的模型Ⅰ則解釋了因變量14.7%的方差。

五、結論與建議

本文采用2016年7月對西藏拉薩等六地市居民的調查數據，通過自評健康水平的方式測量了西藏居民的健康狀況，并對西藏居民健康狀況的影響因素進行了系統分析。結果顯示：居民的性別、年齡、文化程度、在醫療保健方面的支出對居民健康狀況具有顯著影響；居民的兩周患病情況也對居民健康狀況有顯著影響。依據本文現有結論，為提升西藏居民健康水平，順利推進健康西藏戰略，提出如下幾點建議。

(一)完善老齡人群健康政策，提高西藏整體健康水平

本文分析結果表明，居民年齡對居民健康狀況具有顯著負效應。一個基本規律是，年齡越大，健康狀況越差，在醫療保健方面的支出相應也就越多。為應對西藏因人口預期壽命提高、老齡化程度加劇，給居民整體健康水平帶來的持續挑戰，本文建議西藏可從以下幾方面著手。首先，政府加強資金引導、扶持，不斷加大對養老服務體系，如基礎設施建設、日常運營補貼等方面的投入力度；其次，政府衛生健康行政部門應逐漸引導鄉鎮社區級公立醫療機構的未充分利用醫療資源進入西藏當前剛剛興起的老年護理和居家服務市場，在解決自身生存發展的同時滿足日益興盛的老年護理與居家養老服務需求，提升老年人群的整體健康水平；再次，在有條件的前提下，對區域內的“高齡老人”“獨居老人”等特殊老齡群體給予特別關注，給予普惠制的“專項資金”補助，實行高于一般低保線水平的特殊救助型保障政策。

(二)依托民俗文化，普及“大健康”理念，提高西藏居民健康意識

WHO公布的影響健康的因素中，自我保健的貢獻率達60%。本文分析結果表明，文化程度對居民健康狀況具有正效應，居民文化程度越高，其健康自評狀況越好。這可能與教育程度越高，越重視健康資本[13]，自我保健意識越強有關。調研中發現，受民俗影響，一些傳統的生活習慣，諸如吃生食、大量高頻飲酒等，在西藏民眾特別是農牧區部分群眾生活中仍一定程度上存在，而從現代科學角度來看，這些習慣長期以往會對身體健康產生一定的不良影響。因此，政府可通過多種渠道進行健康知識的普及和教育，特別是要加強對文化程度較低人群的健康教育，引導其樹立對健康的科學認知、身體力行健康生活方式，從而在更大范圍內普及大健康理念，提升西藏居民的健康意識，降低患病風險。同時從西藏民俗文化特殊性角度出發，在健康宣傳中融入中、西、藏醫融合發展的理念[14]，最終實現西藏居民醫療理念從“有病要治、治病要早”的治療理念到“無病防病、無疾而終”的健康理念的轉變，最終提高居民健康意識。

(三)善用民俗文化，引導西藏居民樹立積極樂觀的心態，促進健康水平的提升

引導居民調整心態，以積極的心理暗示促進健康。本文分析結果表明，健康的主觀自評結果與客觀測量結果具有較高的一致性，這說明積極的心理暗示是促進健康的一個重要影響因素，這與梁勇等[9]50—53的研究結果是一致的。西藏民俗文化蘊含著樂天的精神，西藏的老百姓更多的時間是快樂的、豪放的，這也是這片廣袤高原上人們生存、延續的精神支柱。貧瘠的土地、嚴酷的氣候、艱苦的物質條件反而促成了西藏人民能歌善舞，形成幽默風趣、豁達歡悅的性格，從豐富的民間歌謠、神話、故事中以及隨時隨地都能看到、聽到的舞蹈、音樂中很容易發現這一點。因此，在構建西藏健康保障體系的過程中，應充分利用民俗文化中這一積極因素，引導西藏居民在疾病、健康問題上積極面對，通過不斷的心理暗示，促進西藏居民健康水平不斷提升。

(四)優化醫療資源配置，對居民就醫行為合理引導，實現“健康西藏”

本文分析結果顯示，醫療保健支出較高的人反而健康狀況較差，此現象或源于衛生領域資源配置不合理，長期以來重醫療、輕預防。這不僅導致居民大病重病頻繁、整體健康水平下降，而且造成居民醫療保健支出持續增加。降低居民醫療保健費用支出，提高居民健康水平，首先，需要整合西藏現有醫療資源，明確各級、各類醫療機構的功能定位，從而實現中、西、藏醫的融合發展；其次，在此基礎上建立起預防、治療、康復三位一體的覆蓋全生命周期的公共衛生服務體系，推動西藏基層公共衛生服務可持續發展，科學地加大預防力度，降低居民大病重病患病率，進一步提高居民的整體健康水平。此外，完善的公共衛生服務體系還可以提高居民對醫療衛生服務的獲得感，最終實現“健康西藏”建設目標。