超聲引導下經皮肺穿刺術1444例并發癥分析

沈夢君，畢 珂，張 怡，叢 陽，朱惠銘，陳宏偉，王 茵

同濟大學附屬上海市肺科醫院超聲科，上海 200433

由于超聲無法對深部肺病灶進行顯影，限制了經胸超聲在肺部疾病診斷中的應用［1］。近年來，國內外學者應用超聲引導下周圍型肺腫瘤的穿刺活檢，證明其具有極高的穿刺準確率和較低的并發癥發生率［2-4］。

但超聲引導下經皮肺穿刺作為一種有創檢查方法，不可避免地存在一些并發癥，從而影響其臨床應用［5］。既往有關超聲引導下經皮肺穿刺并發癥的報道較少，且患者數相對較少，本研究回顧性分析上海市肺科醫院行超聲引導下經皮肺穿刺術且資料完整的患者，觀察并發癥的發生情況并探討其原因，以期進一步降低并發癥的發生率，提高穿刺安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017年7月—2018年12月于上海市肺科醫院行超聲引導下經皮肺穿刺術且資料完整的患者共1444例，其中惡性腫瘤930例，良性腫瘤3例，肺結核340例，其他細菌感染165例，真菌感染6例。入組標準：① 所有患者行穿刺術前經影像學檢查發現胸膜下肺部病灶，經常規痰脫落細胞學等無創檢查不能確診；② 血常規及凝血功能各項指標正常；③ 術前7 d未使用活血化瘀及抗凝等藥物。排除標準：① 嚴重精神障礙不能配合者；② 嚴重器官功能衰竭者；③ 處于月經期女性；④ 存在其他有創操作禁忌證者。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司的Logiq E9彩色超聲診斷儀，配備低機械指數下的實時超聲造影成像功能。使用凸陣及線陣探頭，頻率分別為2.8～ 5.0 MHz和3～9 MHz。造影劑選用Bracco公司的注射用六氟化硫微泡超聲造影劑。

細針抽吸使用上海康德萊企業發展集團股份有限公司心包針（22 G，型號0.7*80TWLB）或北京德邁特科技發展有限公司多用途千葉針 （20 G或18 G，型號PA20/15或PA18/15）；活檢使用美國巴德公司全自動切割活檢針（型號 18 G*10 cm/16 cm，16G*10 cm/16 cm）。

術前詳細了解患者病史，建立靜脈通路，進行心電監護及鼻導管吸氧。認真閱讀影像學資料，常規超聲檢查明確病灶的部位、大小、形態、回聲、毗鄰關系及血供情況后，進行超聲造影檢查，觀察記錄造影劑灌注情況，選擇增強明顯區域為穿刺區，并盡量避開大血管。初步制訂穿刺方案，包括穿刺體位、穿刺點、穿刺深度及針具等。所有患者術前簽署超聲造影及經皮穿刺知情同意書（兒童需其監護人簽字）。

術中常規消毒、鋪巾，探頭以無菌套隔離。在超聲引導下局部麻醉后，使用細針在病灶內進行多方向抽吸或使用活檢針進行1～5次取材。

術后按壓穿刺部位30 min，觀察有無并發癥，視情況給予相應處理。患者返回病房后臥床休息6～8 h，避免洗澡及頻繁活動，繼續觀察并發癥發生情況。所有患者24 h內進行胸部X線檢查或CT檢查。

1.3 觀察指標

觀察咯血、鼻出血、疼痛、胸膜反應、氣胸、血胸、皮下氣腫、空氣栓塞及死亡等并發癥發生情況，并分析性別、年齡、病灶大小、部位、取材方式、次數，以及不同型號穿刺活檢針對并發癥發生情況的影響。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料采用n（%）表示，計量資料以x±s表示。組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共納入1444例患者，其中男性1027例，女性417例；年齡14～96 歲，平均年齡（63.0±15.7）歲，共59例（4.08%）出現穿刺并發癥。本研究未出現空氣栓塞及死亡等嚴重并發癥。

患者術中及術后立即出現咯血34 例（2.35%），咯血量1～50 mL，靜推10 mL注射用血凝酶（巴曲亭）0.6 IU+0.9% NaCl溶液后均緩解。氣胸12例（0.83%），肺組織壓縮3%～55%，其中1例因呼吸困難明顯，行胸腔閉式引流；其他患者給予吸氧、平臥。穿刺部位中度以上疼痛4例（0.28%），其中1例肌內注射50mg/mL鹽酸哌替啶注射液2 mL后緩解，其余3例自行緩解。胸膜反應4例（0.28%），表現為頭暈、惡心及出汗，患者吸氧后均緩解。血胸2例（0.14%），均于術后30 min復查時發現，胸腔抽液抽出血性液體20～45 mL，靜推10 mL注射用血凝酶0.6 IU+0.9% NaCl溶液。皮下氣腫1例（0.07%），鼻出血1例（0.07%），癥狀輕微，患者自行緩解。遲發性并發癥1例（0.07%），為血氣胸，發生于穿刺術后15 h，因出現胸悶氣急、呼吸困難、脈搏細速和血壓下降，復查胸部CT發現血氣胸，立即靜推10 mL注射用血凝酶 0.6 IU+0.9% NaCl溶液，并行胸腔閉式引流，引流出血性液體200 mL。

年齡＜50歲者并發癥發生率為1.39%（20/1444），≥50歲者并發癥發生率為2.70%（39/1444），兩者之間差異有統計學意義（χ2=4.146，P=0.042）。切割針活檢并發癥發生率為2.49%（36/1444），細針抽吸并發癥發生率為1.59%（23/1444），兩者之間差異有統計學意義（χ2=6.252，P=0.012）。切割針活檢次數≤2次患者并發癥發生率為0.55%（8/1444），＞2次者并發癥發生率為1.94%（28/1444），兩者之間差異有統計學意義（χ2=20.392，P=0.000）。

分層分析發現：咯血與穿刺方式有關（χ2=3.880，P=0.049），氣胸與活檢切割次數有關（χ2=6.669，P=0.010），胸膜反應與年齡有關（χ2=6.852，P=0.009），疼痛與穿刺方式、活檢切割次數有關（χ2=4.872，P=0.027；χ2=14.308，P＜0.001），而性別、病灶大小、病灶性質以及切割針規格對并發癥發生率無明顯影響 （P均＞0.05，表1）。

3 討 論

超聲引導下經皮肺穿刺活檢術是各種侵襲性診斷中成功率較高、風險較小、獲益較大的診斷方法，能為肺內貼近胸膜病變（包括縱隔腫物）的診斷和鑒別診斷提供可靠的依據［6］。相關文獻［7-8］報道超聲引導下穿刺活檢的成功率為92.5%～100.0%，高于CT引導［9］，對肺周圍型病變的診斷與治療具有重要的指導意義。

超聲引導下經皮肺穿刺活檢術作為有創診斷方法之一，在操作過程中仍然會發生各種并發癥。近年來許多學者對CT引導下肺穿刺并發癥進行了總結和報道，但超聲引導下肺穿刺并發癥報道較少，且大多病例數較少（100例左右）。方芹等［10］報道了977例超聲引導下肺外周型病變穿刺活檢并發癥情況，盡管病例數較多，但該研究只總結了切割針活檢患者，未對細針抽吸術式進行總結，同時穿刺術前未采用目前常用的超聲造影進行灌注評估。本研究雖然為單中心數據，但病例數較大，且每一例患者術前均通過超聲造影檢查確定壞死區和不張肺組織，更符合臨床現狀。并且本研究對各危險因素進行了細致的分層分析，較既往研究具有明顯優勢。

表1 常見穿刺并發癥發生情況的分層分析

文獻［11-12］報道超聲引導下肺穿刺操作并發癥總體發生率為6.6%～9.9%，包括氣胸、出血、感染、腫瘤細胞種植及氣體栓塞等。其中咯血和氣胸發生率較高，分別為4.1%、2.5%。而本研究并發癥總體發生率為4.09%，發生率最高的為咯血和氣胸，分別為2.35%和0.83%，均明顯低于既往文獻報道的CT引導下及超聲引導下經皮肺穿刺，分析其原因可能為：① 超聲引導下經皮肺穿刺主要是貼近胸膜的肺病灶，穿刺時鮮少經過正常的肺組織，故并發癥發生率低于CT；② 穿刺術前超聲造影檢查較彩色多普勒超聲能夠更清楚地觀察病灶的血供情況、血管走行，從而在引導穿刺時更好地避開大血管，減少出血的發生；③ 通過超聲造影檢查，對于富血供病灶可提前給予預防性應用止血藥，以及選擇較細的穿刺針、減少穿刺時間和進針次數，從而避免或減少出血的發生。

蔣保華等［13］總結了CT引導下經皮肺穿刺活檢術后并發癥發生的危險因素，包括：① 病灶小，受呼吸影響，小病灶一次性取材成功率低，重復穿刺則增加出血和氣胸的機會；② 肺組織血供豐富，穿刺深度越深，損傷肺血管和肺泡概率越高；③ 隨著年齡增加，肺組織彈性降低、回縮力差，且常合并肺纖維化、肺氣腫及慢性阻塞性肺疾病，穿刺時易導致氣胸。另有文獻［14］報道，患者年齡＞60歲、穿刺次數≥3次、穿刺時間＞45 min為危險因素，氣胸和出血的風險明顯增加。Wu等［15］研究發現俯臥位易致壁層胸膜與臟層胸膜分離，所以穿刺時氣胸發生率明顯高于其他體位。

本研究也對患者性別、年齡、病灶大小、病灶性質、穿刺方式、切割次數和不同型號穿刺活檢針等危險因素進行了細致的分層分析，研究結果表明，≥50歲者并發癥發生率顯著高于＜50歲者，但是胸膜反應為＜50歲者多發，與迷走反射有關。切割針活檢并發癥發生率顯著高于細針抽吸活檢，尤其是咯血和穿刺部位疼痛。在活檢次數方面，活檢≤2次的并發癥發生率明顯低于 ＞2次者，以氣胸及疼痛最為明顯。本研究表明，對于風險較大的患者，如血供豐富的病灶，在可以獲得診斷結果的基礎上，細針抽吸細胞學檢查不失為一種有價值且并發癥低的診斷方法；而對于組織學活檢來說，在取得滿意標本的同時，活檢次數應盡量控制在2次以內，可有效減少、避免并發癥的發生。

總之，超聲引導下經皮肺穿刺活檢術是一種定位準、安全、病理學診斷準確率高的檢查方法，在操作前應嚴格掌握患者的適應證及禁忌證［5］，結合胸部CT和超聲造影擬定穿刺計劃，并對可能發生的并發癥進行預估和預防性處理，有助于降低并發癥的發生率。

本研究為單中心樣本，難以避免病種的偏倚，且回顧性研究難以對危險因素進行嚴格控制，因此存在一定的局限性，后續將設計多中心前瞻性隊列研究，以獲得更客觀和科學的研究結果。