小梁切除聯合地塞米松離子導入治療急性PACG合并糖尿病

仇成章，陳永東，張高明

0引言

急性閉角型青光眼是眼科急癥之一，若治療不及時會對視神經造成不可逆的損傷，是常見致盲性眼科疾病[1]。目前治療急性閉角型青光眼的手段有藥物、手術、激光等[2-3]，通常先采用藥物控制眼壓，待眼壓平穩后行經典的小梁切除[4](若藥物眼壓控制不良，為盡快降低眼壓，術前可行前房穿刺，再施行小梁切除，防止爆發性脈絡膜出血等嚴重并發癥)。急性閉角型青光眼患者小梁切除術后極易出現前房炎癥反應[5]，尤其是合并糖尿病患者。為了控制炎癥，本研究采用地塞米松離子導入或球周注射甲潑尼龍，取得良好效果，現將結果報告如下。

組別眼數術前術后1d術后1wk術后2wk術后1moA組2147.35±12.2118.46±3.3419.52±3.3618.74±3.4118.63±3.22B組2146.98±13.2418.23±3.5618.98±3.4718.30±3.2318.54±3.65

注：A組：離子導入組；B組：球周注射甲潑尼龍組。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2014-01/2018-12來院治療的原發性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)合并糖尿病患者42例42眼，其中男18例，女24例，年齡44～70(平均63.5±9.4)歲，晶狀體混濁不明顯，血糖均控制良好。將患者分為兩組，A組21例21眼，其中男8例，女13例，年齡平均60.8±8.3歲，實施小梁切除術后局部使用妥布霉素地塞米松眼藥水等和地塞米松離子導入；B組21例21眼，其中男10例，女11例，年齡平均65.2±8.9歲，實施小梁切除術后局部妥布霉素地塞米松眼藥水等和球周注射甲潑尼龍。排除標準：(1)診斷為繼發性閉角型青光眼或開角型、青少年型、先天性青光眼者；(2)有眼外傷、晶狀體脫位或眼科手術史等禁忌證者；(3)合并葡萄膜炎、眼表炎癥、淚囊炎、角膜病變等眼部疾病者；(4)合并精神病、無法配合或全身不能耐受手術者；(5)未如期復診或隨訪失聯者[6]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2方法所有手術均是由同一資深醫師操作完成，A組常規聚維酮碘消毒，鋪巾，奧布卡因滴術眼3次，20g/L利多卡因上方球結膜麻醉，作一以角膜緣為基底的結膜瓣，暴露角鞏膜緣，鞏膜燒灼止血(若術前眼壓較高，在3∶00位角膜緣15°乳化刀作側切口放出少許房水，使眼壓控制正常范圍內)，上方作大小約4mm×3mm、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，向前分離至透明角膜區1mm內，5-氟尿嘧啶(5-FU，2.5mg/0.1mL)棉片置于鞏膜瓣及結膜瓣下5min，生理鹽水充分沖洗出殘余5-FU，切除1mm×2mm小梁組織，作虹膜周邊切除，恢復虹膜至看清周邊切口，使瞳孔恢復圓形，鞏膜瓣兩端以10-0縫線各縫合1針，側切口注水，加深前房，查看鞏膜瓣漏水情況，若漏水作可調節縫線，連續縫合筋膜和球結膜，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼，術畢。術后常規妥布霉素地塞米眼藥水qid～q3h、復方托吡卡胺眼藥水tid、左氧氟沙星眼藥水qid、雙氯芬酸鈉眼藥水qid，術后第2d開始1療程地塞米松5mg離子導入(10d)，根據前房炎癥需要增加療程。采用眼科離子導入治療儀，地塞米松全部局部直流電正極導入治療。具體方法：將5mg地塞米松浸到電極上，通電強度0.3～0.6mA，每次導入時間20min，10d為一療程。B組手術采用A組同樣方式，術后妥布霉素地塞米松眼藥水qid～q3h、復方托吡卡胺眼藥水tid、左氧氟沙星眼藥水qid、雙氯芬酸鈉眼藥水qid，由前房炎癥需要間斷球周注射甲潑尼龍20mg，根據炎癥輕重1wk注射甲潑尼龍2次至每隔1d注射，炎癥控制后停用。觀察項目：觀察術后1d，1、2wk，1mo時的眼壓(非接觸眼壓計測量)、前房炎癥反應、并發癥等變化。

療效評定標準：(1)成功：術后不使用降眼壓藥物下，眼壓≤21mmHg，視神經和視野無變化，炎癥較輕，無虹膜后粘連；(2)好轉：術后使用降眼壓藥物下，眼壓≤21mmHg，視神經和視野無變化，前房出現炎癥反應，經過積極治療，炎癥吸收，虹膜無后粘連或部分后粘連；(3)失敗：術后使用降眼壓藥物下，眼壓>21mmHg，視神經和視野損害進展，需再次手術，虹膜后粘連。

2結果

2.1兩組患者手術前后眼壓比較兩組患者術前和術后1d，1、2wk，1mo眼壓情況見表1。測定時間4個不同水平間差異有統計學意義(F時間=159.854，P時間<0.001)；組間差異無統計學意義(F組間=0.154，P組間=0.697)；測定時間與組間無交互作用(F交互=0.008，P交互>0.05)。應用LSD-t檢驗對各時間點兩兩比較，A組術前眼壓與術后1d，1、2wk，1mo比較，差異均有統計學意義(P<0.001)；B組術前眼壓與術后1d，1、2wk，1mo比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.2兩組患者術后前房炎癥反應比較A組患者術后開始有8眼前房炎癥較重，經地塞米松離子導入和局部妥布霉素地塞米松眼藥水等使用，炎癥反應得到控制，最終有2眼虹膜后粘連，術后炎癥控制率為90%；B組患者開始有9眼前房炎癥較重，經過球周注射甲潑尼龍和局部妥布霉素地塞米松眼藥水等使用，炎癥反應得到控制，最終有3眼虹膜后黏連(虹膜完全后黏連者采用虹膜激光打孔)，術后炎癥控制率為86%。兩組患者術后炎癥控制情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組患者并發癥比較術后A組患者采用離子導入，無球周注射引起的并發癥；B組有8眼注射時感覺疼痛，1眼眼瞼皮下出血，15眼眶周水腫，未出現脈絡膜出血、眼球穿通傷等并發癥，A組患者并發癥明顯少于B組。

3討論

近年來，隨著生活方式和飲食結構的改變，肥胖等糖尿病相關因素的出現不斷增加，糖尿病的發生亦隨之不斷增加，嚴重威脅人民的健康[7]。急性閉角型青光眼是我國最常見的一種青光眼類型，多見于中老年人，發病急伴劇烈的眼痛和頭痛等[8]。急性閉角型青光眼保守治療基本無法獲得滿意效果，采用小梁切除術，其成功率為80%左右，因而此手術是臨床治療青光眼的重要方法[9-10]。急性閉角型青光眼術后炎癥若控制不到位，眼壓容易再次升高，患者不但需忍受疼痛之苦，而且再次治療時需耗費更多的時間和金錢。

地塞米松全身使用并發癥較多，如升高血糖、胃腸道反應、庫欣綜合征等，因此糖尿病患者慎用，故急性閉角型青光眼合并糖尿病患者術后要避免全身使用激素。既往我們為了控制術后炎癥反應，局部加強激素眼藥水使用頻率，聯合球周注射激素，也取得不錯效果，但球周注射存在風險，如疼痛、眶周水腫、眼瞼皮下出血、脈絡膜出血、眼球穿通傷等。目前采用的妥布霉素地塞米松眼藥水等加地塞米松離子導入，也取得同樣炎癥控制效果。地塞米松離子導入是在電荷的作用下將藥物以離子形式直接送入眼內，在眼內保持較高濃度和較高時間，達到促進炎癥吸收和縮短治療周期的目的。

本研究發現，兩組患者手術前后眼壓明顯下降，提示小梁切除術能有效降低眼壓；兩組患者術后炎癥控制率分別是90%和86%，但兩組間比較無統計學差異，證明兩種方法均是控制青光眼術后前房炎癥的有效方法。并發癥方面，A組患者無球周注射引起的并發癥；B組有8眼注射時感覺疼痛，1眼眼瞼皮下出血，15眼眶周水腫，未出現脈絡膜出血、眼球穿通傷等并發癥，A組并發癥明顯少于B組。

總之，小梁切除聯合地塞米松離子導入或聯合球周注射甲潑尼龍均能有效控制急性閉角型青光眼合并糖尿病術后眼壓和前房炎癥反應，其中聯合地塞米松離子導入的并發癥風險顯著優于聯合球周注射甲潑尼龍，說明其療效和安全性都較為滿意，但由于病例較少，兩種方式臨床療效仍需要進一步探討。