角膜塑形鏡對青少年近視的視覺質量影響研究

唐文婷，劉 娟，田 美，喻 謙

0引言

近視的發病率逐年增高，有流行病學調查顯示2016年美國近視人群已達到50%[1]，東南亞及東亞地區更高，約80%～90%的人患有近視[2]。青少年為近視的高發人群，隨著眼軸的發育延長呈現低齡化和逐年加深的趨勢[3]，國內有調查顯示青少年高度近視的患病率高達15.29%[4]。近視會帶來視力減退、視覺質量降低甚至失明等一系列問題[5]，嚴重影響青少年的身心發育和學業。然而目前近視機制不明且尚無有效的治愈方法，因此在青少年時期尋求近視的最佳矯治及控制手段尤為必要。本研究在嚴格掌握適應證、科學規范驗配的前提下將高度近視青少年(-6.25D≤球鏡≤-8.00D)也納入研究。另一方面，本研究從客觀視覺質量(像差檢測)、主觀不適及視覺質量問卷調查表(參考美國國家眼科研究視功能問卷VFQ-25等[6]及國內的相關問卷調查表[7-8])三個方面探討配戴角膜塑形鏡前后的視覺質量變化。

1對象和方法

1.1對象選取2016-09/2017-12在我院眼科門診收治的158例青少年近視患者，均為雙眼同等范圍近視患者，其中男78例，女80例，年齡10～15(平均12.14±3.27)歲。患者均進行驗配前相關檢查。入選標準:初診為近視(或近3mo內未采取任何相關治療方法)的患者；人種為漢族，全身情況正常，無器質性眼疾；雙眼矯正視力均≥1.0，近視力正常；屈光度檢查:球鏡度-1.00～-8.00D，順規散光≤1.5D，逆規散光≤-0.75DC，且球鏡度數/柱鏡度數>2，等效球鏡度-1.00～-8.50D，無屈光參差；角膜曲率K1值40～45D[9]，角膜e值>0.2；瞳孔大小正常(2.5～4mm)，暗室環境下不能過小或過大(小于4mm或大于光學區)；依從性好，能完成按時配戴及隨訪。向所有患者及家屬講解可能出現的并發癥，并簽署知情同意書。該試驗經成都醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。入選對象根據屈光度數分為3組，低度近視組(54例)患者-1.00D≤球鏡≤-2.75D，中度近視組(72例)患者-3.00D≤球鏡≤-6.0D，高度近視組(32例)患者-6.25D≤球鏡≤-8.00D。患者均配戴角膜塑形鏡，材料為Boston XO(氟硅丙烯酸酯)，內表面反幾何四弧設計。

1.2方法驗配過程：根據主客觀驗光及角膜地形圖檢查結果，一般選擇與K1值相同或比K1平坦 0.25～0.50D、屈光度相近的標準片試戴30min后，檢查患者有無異物感、流淚、視物模糊等反應，并觀察患者是否達到理想適配，通常為試戴后能達到患者自身最佳矯正視力，檢查鏡片位置居中，偏位≤0.5mm，活動度在1～2mm范圍內，眨眼后鏡片會自動回到角膜中心，淚膜穩定后行熒光素染色可顯示明顯的四個弧區。配適過松或過緊需調整直至達到理想適配。試戴結束后檢測裸眼視力、角膜曲率及屈光度變化情況，確定鏡片參數并定制鏡片。患者均需在夜間配戴8～11h。隨訪期間若有鏡片破損、鏡片劃痕較重或鏡片沉淀物較多的情況則及時更換鏡片。

觀察內容：隨訪觀察患者配戴前、配戴后1wk，1、3、6mo, 1a的像差改變及主觀不適，戴鏡前、戴鏡1a后進行視覺質量問卷調查。視覺質量問卷參考國外的眼科研究視功能問卷(VFQ-25)及美國國家眼科研究院屈光不正生活質量量表(NEI-RQL-42TM)[10]，結合我國青少年的實際情況及國內的一些視功能量表設計視覺質量調查問卷[11]，并進行信度及效度檢測。調查內容包括遠視力情況、眼干等不適情況、近視力情況、暗適應、精細辨別力、立體視覺、眩光、視物變形等15項情況，每項有5個等級選項，各等級選項按1～5分賦值評定，分別為“非常差(嚴重不能忍受)-1分”、“差(明顯但可以忍受)-2分”、“一般(中度)-3分”、“良好(有一點)-4分”、“很好(一點沒有)-5分”，評分越低，視覺質量越差，反之則越好，各項及總分都進行統計分析對比。現場發放問卷，患者及家長共同完成。參與研究的調查員為一名資深眼科主治醫師，并經過嚴格培訓及考核。

2結果

2.1一般情況試驗過程中未出現中止或退出情況，未發生嚴重眼前節并發癥，出現鏡片破損1眼，發生鏡片丟失2眼，均在1wk內予以更換。2例高度近視患者，下午裸眼視力下降，加戴框架鏡。有8眼出現結膜輕度充血，角膜無異常，未停戴鏡，隨訪發現1wk內好轉。5眼出現0級角膜上皮損傷，未中止戴鏡，未予特殊處理， 2d左右角膜上皮痊愈。6眼(1.9%)出現Ⅰ級角膜上皮損傷，3眼(0.9%)出現Ⅱ級角膜上皮損傷，未中止戴鏡，予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼(每日3～4次)治療， 1wk內角膜上皮痊愈。2眼(0.6%)出現Ⅲ級角膜上皮損傷，予停戴并修復角膜上皮治療后痊愈，復戴后無明顯并發癥。無Ⅳ級角膜上皮損傷發生。

2.2不同近視程度患者客觀視覺質量情況低度近視、中度近視、高度近視組患者在配戴角膜塑形鏡后總像差RMS值均較戴鏡前降低，總高階像差(RMSh)、3階像差(RMS3，包括彗差)及4階像差(RMS4，包括球差)均增加，且差異有統計學意義(P<0.05)，這種變化在配戴1wk內最為明顯，1wk后各時間點與1wk時比較差異無統計學意義(P>0.05)，可以認為配戴角膜塑形鏡1wk后像差的變化趨勢逐漸穩定。配戴角膜塑形鏡雖然能矯正低階像差，使總像差降低，但術后高階像差增高，對患者的客觀視覺質量有影響，見表1。

2.3不同近視程度患者戴鏡前后主觀不適比較配戴1a內復查主訴中存在視力波動的有9例占5.7%(9/158)，其中高度近視組有5例 (15.6%，5/32)，中度近視組有3例(4.2%，3/72)，低度近視組有1例(1.9%，1/54)；視力欠矯的有2例占1.3%(2/158)，均為高度近視(6.3%，2/32)；重影或眩光的有10例占6.3%(10/158)，其中6例在高度近視組(18.8%，6/32)，4例在中度近視組(5.6%，4/72)；夜間視力下降的有13例占8.2%(13/158)，其中5例在高度近視組(15.6%，5/32)，5例在中度近視組(6.9%，5/72)，3例在低度近視組(5.6%，3/54)。這些主訴多出現在配鏡1mo內，1～2mo后有所減少，高度近視組發生主觀視覺不適癥狀比例高于其余兩組。

2.4不同程度近視患者視覺質量問卷比較從戴鏡1a視覺質量評分變化可見，低度近視組在遠視力、日常生活、密切注視、運動辨別方面評分有所提升，眼干及暗適應方面評分下降，差異均具有統計學意義(P<0.05)，總體評分戴鏡前后差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。中度近視組在遠視力、密切注視兩項中評分有所提升，眼干、暗適應及眩光方面評分下降，差異均具有統計學意義(P<0.05)，戴鏡前后的總體評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。高度近視組在遠視力、密切注視、立體視覺、戶外運動方面評分有所提升，眼干、暗適應、眩光及視力波動方面評分降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，總體評分戴鏡前后差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

3討論

近幾年來角膜塑形鏡鏡片的設計日趨完善，鏡片材料也不斷改進，眼表并發癥降低，角膜塑形鏡臨床應用更為普遍，但由于角膜塑形鏡直接接觸角膜，相當于一種眼內“異物”，遠期的安全性仍值得關注。以往將高度近視作為角膜塑形鏡的禁忌證，但隨著高度近視患者的低齡化趨勢及不斷增多，越來越多的患者有配戴角膜塑形鏡的需求。有學者根據周邊離焦理論學說，認為基礎近視度數越高、周邊遠視離焦越大，而高度近視的患者應用角膜塑形術后可扭轉這種較大的遠視離焦狀態，Charm的一項臨床隨機分組對照試驗主要以大于-5.00D的較高度數近視患者為研究對象，應用角膜塑形鏡聯合低度數框架眼鏡矯治，結果顯示基礎近視度數越高的患者其周邊近視離焦越大，從而眼軸增長越慢，從臨床實際應用的方面證實了上述觀點。本文將研究對象根據屈光度詳細分組，通過前瞻性對照研究，在嚴格掌握適應證及專業人員熟練配適、嚴密隨訪的情況下也將高度近視納入研究范圍。另一方面，醫師和患者對于配戴后效果的追求，不僅僅只停留于對矯正視力的關注，在低階像差(主要為離焦和散光)得到矯正的同時，由于角膜表面不規則性增加會有患者抱怨出現暗室環境下視物不清、眩光或光暈現象，如何減少高階像差(3階以上像差主要為球差、彗差、畸變等，且不能通過配戴框架眼鏡等方式矯正)提高患者術后視覺質量也很重要。視覺質量可以用主觀評價方法(視力、雙眼視功能、對比敏感度、視覺相關生活質量量表)及客觀評價法(波前像差、散射光、視覺質量分析系統)來衡量[12]。本文應用像差分析患者的客觀視覺質量，應用主觀視覺不適及視覺質量問卷調查表評價患者的主觀視覺質量，為更加深入和客觀地認識角膜塑形鏡在青少年近視防控工作中科學合理地應用，提供一定的理論依據。

組別例數時間RMSRMShRMS3RMS4低度近視組54戴鏡前3.37±1.050.57±0.310.22±0.160.12±0.08戴鏡1wk2.01±1.62 a1.03±0.72a0.51±0.19a0.37±0.15 a戴鏡3mo2.08±1.57 a1.05±0.63a0.49±0.24a0.38±0.12 a戴鏡1a2.10±1.43 a1.09±0.56a0.48±0.27a0.37±0.16 a F46.13525.27376.124127.732P<0.001<0.001<0.001<0.001中度近視組72戴鏡前3.95±1.241.02±0.370.32±0.200.17±0.11戴鏡1wk2.27±1.75 a1.63±1.02a0.68±0.39a0.43±0.22 a戴鏡3mo2.33±1.60 a1.71±1.15a0.70±0.55a0.46±0.30 a戴鏡1a2.35±1.49 a1.64±1.20a0.68±0.43a0.45±0.29 a F46.01625.74274.217125.233P<0.001<0.001<0.001<0.001高度近視組32戴鏡前4.18±1.511.37±1.050.41±0.260.24±0.34戴鏡1wk2.52±1.78 a2.03±1.48a0.89±0.63a0.77±0.92a戴鏡3mo2.49±1.66 a1.97±1.31a0.91±0.92a0.73±0.75a戴鏡1a2.53±1.72 a1.99±1.35a0.90±0.84a0.76±0.78a F47.50427.97384.530186.741P<0.001<0.001<0.001<0.001

注: 低度近視組：-1.00D≤球鏡≤-2.75D；中度近視組：-3.00D≤球鏡≤-6.0D；高度近視組：-6.25D≤球鏡≤-8.00D。aP<0.05vs同組戴鏡前。

表2 低度近視組主觀視覺質量評分的變化分)

表3 中度近視組主觀視覺質量評分的變化分)

表4 高度近視組主觀視覺質量評分的變化分)

在1a隨訪期間，無嚴重眼前節并發癥及Ⅳ級角膜上皮損傷，角膜上皮點狀缺損及結膜充血發生率低，且隨訪全部痊愈，大部分無需停戴角膜塑形鏡。通過本研究發現，配戴角膜塑形鏡后患者眼球的總像差均降低，高階像差、三階像差及四階像差均有不同程度的增加，且增加量與基礎近視度數呈正相關，這種變化在戴鏡后1wk左右最為明顯，1wk后逐漸趨于穩定。這與Gifford等[13]、Hiraoka等[14]的研究結果一致，與李彥[15]認為的角膜塑形鏡可改變眼球成像的像質，使像質更舒適不同，我們分析原因可能為后者樣本量較小且未進行可靠客觀的視覺質量評估。配戴角膜塑形鏡在角膜塑形的同時會造成角膜的不規則性增加，這與患者眩光、重影、光暈等癥狀有關，但在嚴格掌握配戴角膜塑形鏡的適應證及科學規范的驗配、密切隨訪的前提下，這些不適癥狀整體發生率不高，而基線度數越高的患者出現這種癥狀的比例越大，這與Hiraoka等[16]的研究結果一致，絕大多數患者主觀視覺質量并未受到影響，且這些不適在戴鏡后1～2mo部分消失，這與Stillitano等[17]的研究結果一致。高度近視組少部分患者訴早期視力波動，下午或傍晚視力有不同程度回退，分析原因可能學習任務較重，夜間睡眠時間較短，囑患者晚上學習的時候便戴上塑形鏡，延長配戴時間，隨治療時間延長(1mo左右)，其中大部分患者裸眼視力漸穩定，白天可不戴鏡，只有2例患者需配戴低度數框架眼鏡補充。視覺質量問卷調查顯示，在遠視力及密切注視方面低、中、高度近視組評分均有不同程度提升，低度近視在日常生活、運動辨別方面評分提升，高度近視在立體視覺、戶外運動方面評分提升。低、中、高度近視三組中，角膜塑形鏡均會造成不同程度的眼干不適及暗適應能力下降，評分降低，同時中度近視組在眩光方面評分降低，高度近視組在眩光、視力波動方面評分降低值得關注，其余各項及總分在戴鏡前后差異并無統計學意義。因此配戴角膜塑形鏡后主觀視覺質量有提升的方面，也有下降的方面，尤其是眼干方面評分較低，降低了戴鏡的滿意度。戴鏡前后主觀視覺質量總體評分無明顯差異，對患者生活學習無明顯影響。

綜上，配戴角膜塑形鏡后眩光、視力波動等癥狀發生率較低，且隨著時間延長能逐漸適應，多數患者并未有主觀不適癥狀，戴鏡前后總體主觀視覺質量評分差異不大，因此我們認為客觀視覺質量降低未對患者生活學習造成較大影響，但是對視覺質量要求高或者較為敏感的人群驗配仍要慎重。適當增大鏡片直徑能減少角膜塑形鏡的偏心量從而改善視覺質量，堅持每晚配戴足夠時間也可以提高視覺質量、增強患者滿意度，將來的鏡片設計也應該更多地關注視覺質量的改善。