七氟烷聯(lián)合右美托咪啶對(duì)眼科患兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響

訾聰娜，樊 娟，邢 珍， 馬 先，王 芳

0引言

蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)常見于小兒手術(shù)全身麻醉，是一種不恰當(dāng)?shù)男袨榧耙庾R(shí)障礙表現(xiàn)，常見意識(shí)混亂、定向障礙、哭泣、呻吟、興奮、不合作、坐立不安、無法安慰及蘇醒延遲等，是導(dǎo)致術(shù)后血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂或劇烈波動(dòng)、支氣管痙攣、切口破裂、惡心嘔吐等常見并發(fā)癥的重要原因，可嚴(yán)重影響患兒生理、心理狀態(tài)，明顯延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本及家庭負(fù)擔(dān)，甚至威脅患兒生命[1-2]。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于EA的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，相關(guān)學(xué)者推測(cè)與小兒年齡、手術(shù)類型、疼痛、麻醉藥物等多種因素有關(guān)[3-4]。同時(shí)，既往研究[5]表明，作為常用于小兒常用的全身麻醉藥物七氟烷可明顯增加小兒麻醉術(shù)后EA、譫妄幾率，影響術(shù)后精神狀態(tài)恢復(fù)。故如何有效地防治小兒EA為麻醉科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。右美托咪啶作為一種新的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，已被證實(shí)可降低小兒心臟、骨折等手術(shù)后EA發(fā)生率[6-7]。但其在眼科患兒全身麻醉中的應(yīng)用尤其是對(duì)術(shù)后EA的防治作用尚需進(jìn)一步明確。為此，本文擬前瞻性研究，分析七氟烷聯(lián)合右美托咪啶對(duì)眼科患兒全身麻醉EA的影響，以期為眼科手術(shù)患兒麻醉藥物選擇及臨床研究提供一定依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象抽取2018-05/12期間我院84例擇期行眼科手術(shù)的患兒為研究對(duì)象，按手術(shù)順序給予編號(hào)，然后以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2～14歲；(2)經(jīng)資深眼科醫(yī)師進(jìn)行眼部觀察、眼底檢查、裂隙燈檢查及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查后明確需手術(shù)治療；(3)具備相關(guān)手術(shù)指征；(4)患兒術(shù)前意識(shí)清楚、認(rèn)知正常；(5)美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(6)手術(shù)依從性好，臨床各項(xiàng)資料詳實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確合并有其他眼科病變，如不規(guī)則散光、角膜潰瘍等；(2)既往有眼病史或眼部手術(shù)史；(3)有手術(shù)禁忌證如淚囊炎、急性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎等；(4)有心肺肝腎等系統(tǒng)疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(5)術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；(6)對(duì)七氟烷、右美托咪啶有使用禁忌證及對(duì)其他相關(guān)藥物過敏或產(chǎn)生呼吸抑制。兩組患兒入院時(shí)男女比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及診斷后擬實(shí)施的手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與所有患兒家屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2方法所有患兒根據(jù)年齡要求術(shù)前常規(guī)禁飲禁食4～8h，入手術(shù)室后監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)深度等指標(biāo)，開放靜脈后給予長托寧0.015mg/kg，按丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼2～3μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，吸入七氟烷維持麻醉，維持最低肺泡有效濃度為1.0，BIS 40～60。麻醉插管完成后，研究組患兒給予右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速(60mL/h)泵注，對(duì)照組患兒給予等容量生理鹽水。調(diào)節(jié)氣道壓力10～18cmH2O，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手術(shù)結(jié)束前5min停止七氟烷吸入及其他給藥，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)拮抗肌松并吸入純氧5L/min，待患兒自主呼吸與吞咽反射恢復(fù)，SpO2>95%后拔出氣管導(dǎo)管，送入麻醉后恢復(fù)室。

觀察指標(biāo)：(1)獲取清醒時(shí)、拔管后1、5、10min的HR、MAP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；(2)清醒時(shí)、拔管后10min抽取肘靜脈血4mL送檢，3000r/min室溫離心15min處理，分離血清，并以免疫比濁法測(cè)定去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)；(3)記錄麻醉恢復(fù)情況，包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間(從麻醉結(jié)束到呼喚名字能睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間，并記錄拔管質(zhì)量評(píng)分[8]，無咳嗽、輕度咳嗽(1～2次)、中度咳嗽(3～4次)、重度咳嗽(5～10次)、喉痙攣或咳嗽>10次, 分別記1、2、3、4、5分；(4)記錄EA發(fā)生情況，并記錄EA評(píng)分[9]，嗜睡、呼喚不醒為0分，清醒、安靜、合作為1分，哭鬧、需安撫為2分(輕度EA)，煩躁、哭鬧不能安撫、無需制動(dòng)為3分(中度EA)，煩躁不安、定向力喪失、需按壓制動(dòng)為4分(重度EA)；≥2分為EA陽性；(5)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患兒蘇醒期間HR、MAP比較兩組患兒蘇醒期間HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=7.898，P時(shí)間<0.01；F組間=11.304，P組間<0.01；F組間×?xí)r間=6.080，P組間×?xí)r間<0.01)。兩組患兒蘇醒期間MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.539，P時(shí)間=0.004；F組間=6.098，P組間<0.01；F組間×?xí)r間=4.025，P組間×?xí)r間=0.007)。對(duì)照組患兒清醒時(shí)、拔管后1、5、10min的MAP均明顯波動(dòng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而研究組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且研究組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

表1 兩組患者入院時(shí)各項(xiàng)基線資料比較

組別例數(shù)性別(例)男女年齡( x±s,歲)BMI( x±s,kg/m2)手術(shù)類型(例)上瞼下垂矯正術(shù)斜視矯正術(shù)白內(nèi)障手術(shù)倒睫矯正術(shù)手術(shù)時(shí)間( x±s,min)研究組4224188.11±2.0218.63±2.05121111845.56±9.17對(duì)照組4223198.43±1.9819.00±2.1814109947.07±10.02 χ2/t0.0480.7330.8010.4600.720P0.8260.4660.4250.9280.473

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對(duì)照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合等容量生理鹽水。

表2 兩組患兒蘇醒期間HR比較 次/min)

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對(duì)照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合等容量生理鹽水。

組別例數(shù)術(shù)前清醒時(shí)拔管后1min拔管后5min拔管后10min研究組4286.56±6.0185.53±5.8484.22±6.0483.77±6.19對(duì)照組4293.55±6.7991.56±6.8889.44±6.6986.70±5.72 t4.9964.3303.0342.561P<0.01<0.010.0030.012

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對(duì)照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合等容量生理鹽水。

組別例數(shù)NE(μg/L)術(shù)前清醒時(shí)拔管后10minCor(nmol/L)清醒時(shí)拔管后10min研究組42248.27±59.28249.33±57.46328.56±77.22326.26±69.37對(duì)照組42282.36±67.11280.46±65.04362.36±70.11377.46±75.04 t2.4672.3252.1003.247P0.0160.0230.0390.002

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對(duì)照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合等容量生理鹽水。

組別例數(shù)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)清醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)拔管質(zhì)量評(píng)分(分)研究組425.29±1.065.54±1.496.13±1.422.02±0.53對(duì)照組425.25±1.295.47±1.686.96±1.632.84±0.60 t0.1550.2022.4882.148P0.8770.8400.0150.035

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對(duì)照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合等容量生理鹽水。

2.2兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較兩組患兒清醒時(shí)、拔管后10min血清NE、Cor水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組清醒時(shí)、拔管后10min血清NE、Cor水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3兩組患兒麻醉恢復(fù)情況比較兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與對(duì)照組相比，研究組患兒拔管時(shí)間短，拔管質(zhì)量評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.4兩組患兒EA發(fā)生情況比較研究組患兒EA發(fā)生率僅12%，明顯低于對(duì)照組的31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組EA程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

2.5兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患兒術(shù)后出現(xiàn)4例嗜睡、1例惡心嘔吐及1例呼吸抑制；對(duì)照組出現(xiàn)3例惡心嘔吐；兩組并發(fā)癥發(fā)生率為14%、7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)Fisher確切概率檢驗(yàn)，P=0.483)。其中研究組嗜睡考慮為鎮(zhèn)靜過度，未給予特殊干預(yù)后緩解；惡心嘔吐經(jīng)處理后緩解；呼吸抑制經(jīng)輔助呼吸后恢復(fù)正常。

表6 兩組患兒EA發(fā)生情況比較

組別例數(shù)EA(例,%)EA程度(例)輕度中度重度研究組4213(31)652對(duì)照組425(12)410 χ2/Z4.5251.767P0.0330.184

注：研究組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合右美托咪啶0.5μg/kg靜脈恒速泵注；對(duì)照組：給予吸入七氟烷維持全身麻醉聯(lián)合等容量生理鹽水。

3討論

小兒眼科手術(shù)精細(xì)，患兒常常配合度不佳，故一般情況下推薦采用全身麻醉。同時(shí)，眼科手術(shù)患兒由于年齡偏小，對(duì)疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，適應(yīng)環(huán)境尤其是病房環(huán)境的能力差，在診療、圍手術(shù)期易產(chǎn)生恐懼、緊張等應(yīng)激情緒，如恐懼害怕、哭鬧不止、躁動(dòng)不安等，可嚴(yán)重影響手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)；加之受疼痛、麻醉及手術(shù)結(jié)束后蒙眼無法看到親屬，其應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，拒絕配合后續(xù)診療的現(xiàn)象較普遍[10]。此外，尤其需注意的是，七氟醚作為小兒手術(shù)中常用的吸入性全身麻醉藥，相比于其他同類藥物具有麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、對(duì)呼吸道刺激小、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕、兼具鎮(zhèn)痛與肌松效果、易被吸收和消除(溶解度低)等優(yōu)點(diǎn)[11]。然而，此麻醉藥也存在明顯弊端，以EA較為常見[12]。既往研究顯示，EA在一定程度上消除了七氟烷全身麻醉蘇醒快的優(yōu)勢(shì)[13]。因EA而發(fā)生的HR過快、MAP增高、強(qiáng)烈的肢體活動(dòng)均可引發(fā)呼吸循環(huán)劇烈波動(dòng)、無意識(shí)地拔除氣管導(dǎo)管等嚴(yán)重并發(fā)癥，故有必要采取措施進(jìn)行預(yù)防。

臨床上已嘗試將七氟烷與不同種類的藥物聯(lián)用或復(fù)合來減少或控制術(shù)后EA，如咪達(dá)唑侖、可樂定、氯胺酮、阿片類、丙泊酚、右美托咪啶等藥物，均可不同程度地改善EA程度。尤其是右美托咪定屬于α2腎上腺受體激動(dòng)劑，與上述其他藥物相比，具有高選擇性，可通過激活中樞神經(jīng)突觸后的α2腎上腺素受體上G蛋白抑制其釋放NE，繼而抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、降低血壓與HR及發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等作用[14]。郝景宇[15]報(bào)道顯示對(duì)白內(nèi)障合并高血壓手術(shù)患者在手術(shù)過程中靜脈輸注鹽酸右美托咪啶可有效控制圍手術(shù)期HR、舒張壓、收縮壓水平，降低鎮(zhèn)痛評(píng)分，由此認(rèn)為右美托咪啶對(duì)于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果有重要作用。任長和等[16]早期研究顯示右美托咪啶可減弱眼科手術(shù)患兒蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定循環(huán)功能，提高拔管質(zhì)量評(píng)分，降低EA發(fā)生率。本研究中，對(duì)照組患兒清醒時(shí)、拔管后1、5、10min的HR、MAP均明顯波動(dòng)，而研究組無明顯波動(dòng)，且各時(shí)點(diǎn)HR、MAP均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)研究組患兒清醒時(shí)、拔管后10min血清NE、Cor水平均明顯低于對(duì)照組，EA發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的31%，表明七氟烷聯(lián)合右美托咪啶可有效穩(wěn)定眼科患兒全身麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而有效降低EA發(fā)生率。與上述報(bào)道觀點(diǎn)具有一致性。

既往研究證實(shí)，良好的全身麻醉蘇醒過程可明減輕眼科全身麻醉患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、心理創(chuàng)傷，對(duì)減少滯留手術(shù)間時(shí)間、其他意外事件發(fā)生率及節(jié)約醫(yī)療資源有積極作用[17]。本研究中，兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間無明顯差異，但與對(duì)照組相比，研究組患兒拔管時(shí)間明顯短，拔管質(zhì)量評(píng)分明顯低，提示聯(lián)用右美托咪啶在降低EA發(fā)生率的同時(shí)不影響麻醉恢復(fù)質(zhì)量，并可縮短拔管時(shí)間及提高拔管質(zhì)量。與倪如飛等[18]觀點(diǎn)相符，而陳躍波等[19]研究發(fā)現(xiàn)氣管插管后以0.2μg/(kg·h)靜脈注射右美托咪啶能有效降低七氟烷吸入全身麻醉腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)小兒EA發(fā)生率，但可導(dǎo)致蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間延長，可能與小兒手術(shù)類型、樣本量及右美托咪啶注射劑量不同有關(guān)。事實(shí)上，右美托咪啶具有劑量依賴性，本研究給予右美托咪啶劑量為0.5μg/kg靜脈恒速(60mL/h)泵注，主要參考黃貴金等[20]研究確定的右美托咪啶預(yù)防七氟醚吸入麻醉患兒EA的適宜劑量，本研究結(jié)果顯示此劑量可預(yù)防EA，安全性較高，兩組EA程度無差異可能由患兒意識(shí)恢復(fù)差異及EA例數(shù)有限所致。此外，研究組出現(xiàn)4例嗜睡，考慮為過度鎮(zhèn)靜所致，應(yīng)引起臨床關(guān)注，同時(shí)也提示適合眼科患兒全身麻醉的右美托咪啶劑量還需進(jìn)一步研究明確。