激光光凝聯合玻璃體腔注射低劑量雷珠單抗治療急進型后極部ROP的療效

曹 賀，羅小玲，李志光，張 璐

0引言

急進型后極部早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)以病變位于后極部、附加病變突出且病情進展迅速為典型特征[1-2]。新生血管往往出現在后極部Ⅰ區，無血管區與有血管區分界不清且通常伴隨虹膜紅變、屈光間質不清等，激光光凝治療難以施行或效果欠佳[3-6]?？寡軆绕どL因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)單克隆抗體通過抑制VEGF過量表達控制眼內新生血管增生，在治療急進型后極部ROP方面具有獨特優勢。現階段應用最廣泛的抗VEGF藥物包括貝伐單抗(bevacizumab)、雷珠單抗(ranibizumab)、康柏西普(conbercept)、阿柏西普(aflibercept)等，已有研究報道雷珠單抗半衰期明顯短于貝伐單抗，其降低血液循環中VEGF濃度不如貝伐單抗持久[7-8]，推測在早產兒中應用雷珠單抗可能較貝伐單抗安全。目前多數關于雷珠單抗應用于早產兒的研究多選擇采用成人劑量的1/2，即0.25mg[9]，也有研究考慮到新生兒眼球容積是成人1/3而采用0.2mg[10]。另有研究嘗試其它劑量，如0.3、0.4mg，甚至0.5mg等[11-13]，尚無統一標準。新生兒眼內注射雷珠單抗的有效最低劑量、安全劑量、毒副作用及遠期不良后果目前尚未得到證實，因此本研究對一組急進型后極部ROP患兒雙眼進行不同劑量雷珠單抗玻璃體腔注射治療，觀察其安全性和有效性，現將結果報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-03/2018-05在我院新生兒中心住院篩查確診為雙眼急進型后極部ROP的患兒18例36眼納入本研究，其中男12例(67%)，女6例(33%)，男女比例2∶1；出生胎齡26～33(平均29.6±3.2)wk；矯正胎齡31～36(平均34.1±2.6)wk；出生體質量960～1 800(平均1150±183)g；雙胎4例，單胎14例；病變位于Ⅰ區22眼，Ⅱ區14眼；合并虹膜新生血管或擴張的虹膜血管6眼，合并玻璃體積血8眼。所有患兒出生后均有不同程度吸氧史，吸氧時間8～13(平均10.32±1.66)wk；有搶救史2例；合并肺炎10例，黃疸12例，貧血9例，先天性心臟病3例，敗血癥2例。納入標準：(1)符合ROP國際分類委員會2005年修訂的急進型后極部ROP診斷標準，以病變大部分位于后極部Ⅰ區(以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓)，所有象限視網膜血管擴張迂曲，病程進展快，若不及時治療，迅速發生視網膜漏斗狀全脫離為臨床特征；(2)屈光間質透明。排除標準：(1)有家族性滲出性視網膜病變家族史、其它眼底病變、Norrie病變等；(2)合并危及生命的全身并發癥者；(3)病變從1期進展至3期典型病變者及視網膜脫離者；(4)屈光介質混濁，無法看清眼底。將患兒隨機分為注藥組和聯合組，各9例18眼，兩組患兒出生體質量、矯正胎齡、病變位置等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前所有患兒均實施眼底篩查，使用復方托吡卡胺滴眼液雙眼散瞳，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行雙眼表面麻醉，小兒開瞼器開瞼，以雙目間接檢眼鏡和20D透鏡配合鞏膜壓迫器加壓分別檢查眼底及周圍視網膜，采用廣角數碼視網膜成像系統(RetCamⅡ)對眼底進行拍照，記錄眼底尤其是周邊視網膜血管末端發育范圍。

1.2.2治療方法

1.2.2.1注藥組注藥組患兒均在確診后12h內接受玻璃體腔注射雷珠單抗。常規消毒術眼，鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液進行雙眼表面麻醉，麻醉過程中采用妥布霉素滴眼液點眼，小兒開瞼器開瞼，無菌棉棒輕壓迫鼻上方鞏膜固定眼球，于顳下方角膜緣后1.0mm處垂直球壁進針，玻璃體腔注射10mg/mL雷珠單抗0.4mg(0.04mL)。注射完畢后結膜囊涂氧氟沙星眼膏、1%阿托品眼膏，眼墊包眼。術后第2d開放點眼，夜間涂氧氟沙星眼膏連續7d。

1.2.2.2聯合組聯合組患兒均在確診后12h內接受激光光凝治療，所有患兒均全身麻醉，患眼充分散瞳，給予心電、血氧監測，在手術護士和麻醉醫生協助下完成。術前5min采用4mg/mL鹽酸奧布卡因滴眼液行角結膜表面麻醉。手術護士雙手手掌輕輕夾住患兒頭部兩側，使其固定。采用波長810nm的Iridis激光機經20D雙目間接檢眼鏡輸出進行半全視網膜光凝治療。傳統光凝范圍為Ⅰ區以外的360°從鋸齒緣到嵴之間的無血管區，但不包括嵴[14]。本研究保留Ⅰ區及其顳側2個視乳頭直徑(papilla diameter，PD)區域不接受光凝，若嵴后有棉絮狀改變，則嵴上和嵴后也需光凝。光斑能量110～450mW，曝光時間200ms，間隔0.5個光斑直徑為1個光凝點，以Ⅲ級光斑強度使視網膜產生灰白反應為宜。光凝術后立即行玻璃體腔注射10mg/mL雷珠單抗0.25mg(0.025mL)，注藥前后護理同注藥組。

1.2.3術后處理術后1、2、4、8、12wk兩組患兒均進行眼底檢查，觀察附加病變、嵴或嵴上新生血管消退情況，若視網膜血管向周邊發育至鋸齒緣情況或雖未發育至鋸齒緣，但已瘢痕化，則病情穩定，若出現附加病變消退不理想、病變嵴出現及嵴上血管網形成，則給予補充注藥治療。

1.2.4隨訪觀察術后隨訪12mo以上，記錄兩組患兒一次治療成功率及視網膜無血管區的血管發育情況，觀察兩組患兒血管嵴、附加病變、虹膜紅變消退時間及全身和眼部不良反應發生情況。

統計學分析：使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

術后平均隨訪18.7±6.3mo，兩組患兒視網膜病變和虹膜紅變均不同程度消退，視網膜血管繼續向周邊發育至鋸齒緣或病變瘢痕化，一次手術成功率均為100%，未見復發，療效穩定。注藥組患兒血管嵴、附加病變、虹膜紅變消退時間分別為2.01±0.32、1.92±0.51、1.59±0.07wk，聯合組患兒血管嵴、附加病變、虹膜紅變消退時間分別為1.75±0.29、1.75±0.29、1.34±0.18wk，差異均有統計學意義(t=3.45、3.01、2.75，均P<0.05)。注藥組新增視網膜前出血3眼，出血均自行吸收，聯合組未出現局部出血及纖維增生。兩組患兒術中和術后均未出現全身不良反應，未見眼部感染、視網膜局部纖維增生、局限性視網膜脫離等嚴重并發癥，未發生眼前節缺血、帶狀角膜病變、結膜下出血、角膜上皮損傷、白內障、玻璃體積血等并發癥，表明本研究采用的兩種治療方法均安全可靠。

表1 兩組患兒基線資料的比較

組別例數/眼數男/女(例)出生體質量( x±s,g)矯正胎齡( x±s,wk)病變位置(后極部Ⅰ區/Ⅱ區,眼)注藥組9/187/21146±17833.8±2.213/5聯合組9/185/41161±15734.7±3.09/9 t/χ2-1.691.831.16P>0.05>0.05>0.05>0.05

注：注藥組：玻璃體腔注射雷珠單抗0.4mg；聯合組：視網膜激光光凝聯合玻璃體腔注射雷珠單抗0.25mg。-表示采用Fisher確切概率法。

3討論

急進型后極部ROP以病變位于后極部、附加病變突出且病情進展迅速為典型特征，主要表現為視網膜后極部血管嚴重迂曲擴張，累及所有象限，且病變邊界欠清楚，多見于低孕周、極低出生體質量兒、合并系統性疾病及吸氧時間長者。目前認為其發病機制與VEGF的釋放有關，VEGF通過與血管內皮細胞表面特異性受體結合發揮生物學效應，促進新生血管形成，并增加血管的通透性，破壞血-視網膜屏障。新型重組抗VEGF人源化單克隆抗體能與VEGF所有異構體發生高親和力結合，間斷阻斷VEGF及其受體結合發揮作用，從而抑制新生血管的形成[14]。

已有研究證明，玻璃體腔內注射抗VEGF藥物可作為激光光凝失敗病例的補充治療，尤其是對于病變位于后極部Ⅰ區及急進型后極部ROP有顯著療效[10-12]。810nm激光治療ROP的原理是其可破壞視網膜無血管區，減少視網膜代謝耗氧，進而減少因缺血缺氧誘導的新生血管生長因子，抑制新生血管的發生和發展，從而控制ROP進展。其不足之處是存在遠期周邊視野的損傷和屈光不正。玻璃體內注射抗VEGF藥物后視網膜周邊血管將會繼續生長，且術后發生近視、散光等并發癥相對減少。近年來，玻璃體內注射抗VEGF藥物用于治療急進型后極部ROP的臨床報道有增加趨勢[15-16]。然而，急進型后極部ROP患兒的全身器官仍處于發育過程中，VEGF在器官發育尤其是肺泡的發育過程中發揮關鍵作用，抗VEGF藥物可以通過眼內注射滲透到全身血液循環，其潛在的系統性危害也令人擔憂。因此，抗VEGF的注射時機及最小有效劑量對于患兒眼部和全身安全性值得深入探討。目前國內外尚未有報道注藥的有效最小安全劑量，本研究為該領域的嘗試性研究，尚需進一步探討。

雷珠單抗是抗VEGF-A的人源化重組單克隆抗體片段(Fab)，分子量小(48kDa)，使用大腸桿菌載體進行生產。其可與VEGF-A的所有亞型結合并使其失活，從而抑制新生血管的形成。與貝伐單抗相比，雷珠單抗分子量小，能快速穿透視網膜全層到達治療區域，其不含Fc片段，減少了補體激活的免疫反應[16]，是目前報道的應用于治療ROP的安全藥物。本研究納入的患兒均未出現注射后全身不良反應，進一步說明兩組用藥量的安全性。注藥組患兒出現3例視網膜前新鮮出血，原因是由于雷珠單抗引起視網膜新生血管收縮繼發出血，但尚未見增殖膜生成引起局部視網膜脫離，與已有研究不同[17]，分析可能與該組患兒玻璃體腔積血量較少且吸收較快，不足以繼發視網膜脫離有關。聯合組患兒注射低劑量藥物未見視網膜前新鮮出血及玻璃體積血加重，表明0.25mg注射劑量安全、有效。許宇等[18]報道在該劑量注射后1wk常規行532nm激光全視網膜無血管區激光光凝術，亦可以有效控制急進型后極部ROP的進展。本研究保留后極部Ⅰ區及其顳側2PD區域不接受光凝，利用810nm激光機對其余無血管區進行激光光凝術，光凝術后立即行玻璃體腔注射雷珠單抗0.25mg，取得一次手術成功率100%的滿意效果，表明低劑量雷珠單抗能有效控制后極部Ⅰ區VEGF的產生。

本研究發現，注藥組患兒患眼虹膜紅變、血管嵴和附加病變消退時間均明顯長于聯合治療組，其是否與Ⅰ區和Ⅱ區病變的發生機制不同有關，尚需進一步證實。有研究認為，阻斷VEGF所有亞型可能會抑制正常生理性血管的發育[19]。VEGF除刺激病理性新生血管外，也被視為有效的神經保護和神經再生因子，在動物模型的研究中發現，過低含量的VEGF可導致視網膜Müller細胞和神經節細胞減少[20]。因此抗VEGF治療具有雙面性，尚需進一步研究觀察遠期視網膜功能方得以證實。本研究納入的患者治療后均未出現嚴重的眼部和全身不良反應，分析可能與樣本量較小且隨訪時間相對較短有關。本研究仍具有一定的局限性：(1)納入樣本量有限，未能在大樣本群體中開展研究，需要今后進一步深入探討；(2)本研究尚未納入合并系統性疾病的ROP患兒，低劑量注射雷珠單抗在特殊患兒群體的應用療效有待研究，合并系統性疾病ROP患兒視網膜缺血缺氧更加嚴重，減少注射劑量是否導致病情進展是今后研究的方向；(3)隨訪時間有限，兩組患兒遠期眼球屈光發育狀態、周邊視野情況需要增加隨訪時間，進而驗證低劑量注藥是否對提高患眼視野及視功能有顯著意義。

綜上所述，本研究對急進型后極部ROP的治療方法提出新的治療嘗試，結果發現激光光凝聯合玻璃體腔注射低劑量雷珠單抗治療安全、有效，但尚需要大樣本、多中心研究加以觀察和證實。