北部戰區總醫院軍人眶壁骨折手術治療的情況分析

代春萌，周潤海

0引言

眼外傷的預防與救治是軍隊衛生后勤保障的重要內容[1]。近年來，因眶壁骨折來我院就診的軍人數目逐漸增多，占眼外傷的比重也逐年提高，我們對其防治工作也越來越重視。本研究以我院眼科收治并行手術治療的軍人眶壁骨折的情況進行分析，為體系軍隊醫院診治眶壁骨折提供實踐參考，為基層部隊軍事訓練眼外傷防護提供醫學依據和科學方法。

1對象和方法

1.1對象選取我院2015-01-01/2018-12-31住院行手術治療的眶壁骨折軍人58例58眼。納入標準[2]：骨折面積達到2cm×2cm或骨折范圍大于所在眶壁的50%、有>2mm明顯的眼球內陷或眼球向下移位、持續存在的復視與眼球運動障礙(被動牽拉實驗或CT檢查證實存在眼外肌嵌頓)。記錄住院軍人的性別、年齡、眼別、致傷原因、頜面部與全身情況、既往眼部手術史、骨折類型、受傷距手術時間、手術方式、植入材料類型、術前與術后視力、眼球運動情況、眼球突出度、頜面部皮膚知覺減退等。

1.2方法所有患者在術前和術后均行眼眶三維CT檢查(軸位、矢狀位、冠狀位、三維重建)，以確定骨折的部位、范圍與眼外肌嵌頓等情況，明確骨折區大小。利用Hertel眼球突出計測量眼球突出度，明確眼球運動情況，評估手術前后視力和傷側面部知覺異常等情況。手術在全身麻醉下進行。眶下壁骨折采用經下方穹窿部結膜入路，眶內壁骨折經淚阜入路。手術開始前行牽拉試驗,評估眶內容的嵌頓狀況。術中充分暴露眶壁骨折區，充分顯露出骨折區的四個邊緣，將所有嵌頓在上頜竇和篩竇內的眶內組織進行充分松解并還納回眶內。根據骨折區形態、術中測量眶深、術前CT掃描中所測量的缺損選擇合適的植入材料，根據骨折區域的大小與眶腔的解剖結構進行裁剪處理后，放置骨折區域，調整位置，固定材料，觀察眼位情況，行被動牽拉無阻力，縫合骨膜與結膜。術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼加壓包扎，每日換藥一次，換藥時注意查看患者眼球運動情況，全身給予抗炎、消腫藥物治療。3～5d后，術眼無腫脹，無出血，使用左氧氟沙星滴眼液4次/d、氧氟沙星眼膏1次/晚于術眼，停全身用藥，局部用藥14d。

統計學分析：采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析處理。術前、術后視力樣本數據不符合正態分布，比較采用Wilcoxon符號配對秩和檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況本研究中58例均為男性。年齡18～67歲，年齡整體呈偏態分布，P50為21歲，45例(78%)發生于20～29歲，其次8例(14%)發生于10～19歲。左眼37例，右眼21例。致傷原因情況：拳擊肘擊傷25例(43%)，高處墜落傷6例(10%)，被異物(撬棍、鐵片、石塊、足球)打擊傷18例(31%)，不慎撞擊傷9例(16%)。58例中，45例(78%)在軍事訓練中致傷，13例(23%)在休息娛樂期間致傷。

2.2全身狀況與既往眼部手術情況58例整體全身情況良好，無顱腦損傷意識不清的情況，4例合并頜面部其他部位骨折，1例下肢骨折。18例(31%)曾行近視眼矯正術，1例行淚小管斷端吻合聯合淚道支架置入術。

2.3骨折類型與手術情況眶內壁骨折20例(34%)，眶下壁骨折15例(26%)，眶內下壁聯合骨折18例(31%)，下壁外壁聯合骨折3例(5%)，內壁上壁聯合骨折1例(2%)，外壁上壁聯合骨折1例(2%)。受傷距手術為6d～1a，P25為11d，P50為15d，P75為27d，35例(60%)患者在傷后10～20d得到手術治療。在眶壁重建植入材料選擇方面，植入可吸收網板9例(16%)，預成型鈦網48例(83%)，羥基磷灰石骨板1例(2%)。

2.4專科情況患者術前BCVA整體情況較好，僅10例患者小數記錄視力低于0.5，1例無光感，考慮患者外傷后發生視神經損傷未及時診治。有1例患者無光感，因此將術前與術后視力轉換為LogMAR視力，由于樣本數據不符合正態分布(術前視力P25為0、P50為0、P75為0.2；術后視力P25為0、P50為0.1、P75為0.1；)，樣本數據行配對Wilcoxon秩和檢驗，差異無統計學意義(Z=-1.105，P=0.269)，手術對視力改變情況無影響。術前38例存在眼球運動受限的情況，根據Wemer等[3]對眼球運動受限程度的分級，術前Ⅰ級35例，Ⅱ級3例。隨著術后隨訪的進行，眼球運動受限制的人數逐漸減少，術后6mo時，Ⅰ級6例，Ⅱ級1例。術前10例存在頜面部皮膚知覺減退，術后隨訪至術后6mo 3例殘留此癥狀。4例因眼球凹陷就診，術后4例眼球凹陷均得到糾正，但1例患者術后6mo時，再次出現眼球內陷的情況，雙眼眼球突出度差距4mm。術后復查CT可見修復材料位置放置理想，基本達到解剖復位。所有患者均未出現上瞼下垂、下瞼退縮、植入物排斥或移位、感染等情況。

3討論

從上述資料可知，20～29歲青年男性官兵是眶壁骨折的主要群體，本研究未統計到女性軍人，可能由于總院級別醫院保障對象廣泛，就診軍人數目較多，本研究僅統計住院接受手術治療的患者情況，對于骨折面積較小、未達到手術標準的患者情況并未納入造成研究樣本量有限，也與部隊軍人本身男性構成比例高有關。對于眶壁骨折軍人年齡的觀察結果與之前張穎等[1]報道軍人眼外傷的年齡水平情況相似。因為18～29歲年輕的戰士是軍事訓練、演習的主體，也與年輕人活潑好動、競爭意識強有關。

引起軍人眶壁骨折主要的致傷原因是訓練中的拳擊、肘擊傷與工作中的外物撞擊傷，而引起地方患者眶壁骨折的主要致傷原因是車禍意外、打架斗毆損傷。因此軍人患者的整體全身情況相對不重，眼部癥狀突出。本研究中無顱腦損傷意識不清的患者，4例合并頜面部其他部位骨折，是由于外物撞擊主要集中在面部，范圍與力量較大，我科聯合口腔頜面外科行手術修復治療，術后患者面部外觀、生理功能恢復良好。1例下肢骨折，由于高處墜落所致，先于骨科行下肢骨折內固定術，病情平穩后轉入我科行眼眶修復手術治療。軍人的眼外傷中可有火器傷、爆炸傷，可伴有全身多發復合傷，此種情況應當首先維持生命體征平穩，再考慮眼部的檢查與治療。本研究發現，軍人行屈光矯正手術的比例高于地方患者，這是由于入伍體檢對視力有一定的要求，屈光矯正手術后6mo內仍處于角膜并發癥的危險期，對于眼眶骨折合并眼球鈍挫傷，傷及眼前節的患者一定要觀察角膜瓣有無移位等情況。1例眶壁骨折前1a，由于外傷已行淚小管斷端吻合聯合淚道支架置入術，在此次手術治療前，充分進行淚道沖洗，明確淚道阻塞情況，提前預防術后手術切口部位水腫，引起淚道相對性狹窄阻塞，本例患者并沒有出現術后溢淚的情況。

單純眶內壁、下壁以及二者聯合骨折是臨床常見的骨折形式(91%)。我們根據液壓轉移理論[4]和眶壁屈曲學說[5]可知,外力作用使眶內軟組織流體壓力升高，通過液壓傳導使眶壁薄弱處發生骨折或當外力直接作用于眶緣時，力量沿著眶壁向后傳導，眶緣產生一過性的變形，這種變形擠壓使眶底直接扭曲，眶下壁的瞬間骨折。而眶內壁本身又是整個眼眶較薄弱的部分，最薄處僅為0.2～0.4mm。骨折修復手術禁忌證[2]為前房積血、視網膜撕裂、眼球穿通傷、獨眼、全身情況不穩定。傷后給予抗炎消腫治療，術后時機選擇在傷后10～14d，眶內組織出血停止且部分吸收，組織水腫、炎性反應減輕，骨折處未形成骨痂，骨折與周圍組織未完全粘連形成瘢痕組織與纖維化，術中容易剝離出嵌頓組織。本研究中有4例手術時間小于10d，由于肌肉嵌頓于塌陷的骨折區，形成Trapdoor骨折，應盡早手術，防止肌肉嵌頓時間過長形成壞死功能損傷。3例患者受傷時間超過6mo，出現眼球內陷或下移就診，術中因粘連及瘢痕收縮，分離時出血較多使手術難度增加，術后可影響矯正眼球凹陷和改善復視的綜合治療效果。

圖1可吸收材料修復情況患者男，軍人，28歲，左眼眶內壁骨折。A：術前水平位可見左眼內壁骨折；B：術后1mo可見可吸收網板植入位置良好(箭頭所示)。

圖2預成型鈦網修復情況患者男，軍人，20歲，左眼眶內壁骨折。A:術前冠狀位可見左眼內壁骨折；B:術后1mo可見預成型鈦網植入位置良好。

圖3術后眼球運動受限改善情況A:患者術前右眼上轉輕度受限，復視(+)；B:術后1mo，右眼上轉好轉，復視(-)。

手術植入材料選擇的方面，目前我們主要采用的修復材料是預成型鈦網與可吸收網板。鑒于二者各自的特點與優勢[6-7]和眼眶骨折的情況，選擇不同的材料進行修復。可吸收網板組織相容性好，作為一種修復材料封閉眶腔，刺激材料周圍的組織長入，并逐漸降解吸收，由生長的骨組織所替代，無需二次手術取出，適用于對于骨折面積小或眼球突出度相差小于2mm的骨缺損的修復，一般不適用于較大面積或眼球凹陷大于2mm的眶壁缺損，尤其眶內、下壁聯合缺損(圖1)。預成型鈦網是目前在眼眶骨折修復中最常使用的植入材料，良好的抗磁性、可塑性強、植入后不易變形、具有良好的支撐力(圖2)。

手術對于患者的視力無明顯影響。患者術前38例存在眼球運動受限的情況，出院時22例，隨著術后隨訪的進行，眼球運動受限制的人數逐漸減少，術后6mo時，Ⅰ級6例，Ⅱ級1例，此7例患者手術距受傷時間超過60d，考慮與手術距受傷時間過長，肌肉損傷、組織粘連纖維化程度重有關。原本的3例Ⅱ級運動障礙中2例恢復為Ⅰ級，手術治療可以達到糾正眼球運動障礙的作用(圖3)。除了術中充分松解還納嵌頓組織，術后消腫與眼外肌運動訓練也是必不可少的。術后6mo仍有3例殘留眶下皮膚知覺異常，此種情況均發生于眶下壁骨折或眶下壁聯合上頜骨骨折的患者，術前麻木可能由于下壁骨折塌陷壓迫眶下神經或骨折區組織水腫壓迫所致，術后的麻木可能是手術刺激眶下神經所致，應及時給予小劑量激素和維生素B12等神經營養藥物治療。4例因眼球凹陷就診，術后4例眼球凹陷均得到糾正，但1例患者術后6mo時，再次出現眼球內陷的情況，雙眼眼球突出度差距4mm。再次發生眼球內陷的原因考慮眶內軟組織體積減少、眼球后方肌纖維內脂肪的萎縮與壞死、眼外肌、肌鞘和軟組織瘢痕形成和瘢痕攣縮有關。但目前有鈦網聯合楔形體或鈦網聯合羥基磷灰石等方法來彌補眶容積的不足的情況。

軍隊醫院的特點是層層轉診，可以進行手術治療的醫院有限。前期的診斷與基礎治療應得到重視。眶緣壓痛、眶周淤血、眼球運動疼痛、眼球運動受限認為在診斷眶壁骨折方面有重要的提示意義[8]，可行眼眶三維CT檢查明確。對于外傷后球后血腫的診斷要及時，盡早給予藥物、手術干預治療，防止視神經受到壓迫視力喪失。傷后視神經挫傷的早期治療應強調，根據情況采用大劑量的激素沖擊治療和視神經保護治療, 對于外傷性視神經病變的患者的愈后視力有重大影響[9-10]。部隊基層醫務人員應當加強眼外傷的相關知識培訓，對于一些疾病有一定的判斷力，達到提早認識與處理治療，及時會診與轉診，從而達到最佳的治療效果，減少對軍隊作戰準備的影響，更好地保障部隊官兵的身體健康。

在部隊，一定數量的眶壁骨折是可以避免其發生的，在格斗訓練中護具的配戴、勞動作業中護目鏡的使用、裝備器材的檢查與維護、安全思想教育工作的進行、眼外傷與其他外傷情況的宣傳與普及等都會在根源上減少意外傷害的發生。根據不同的軍事活動環境特點，制定有針對性的防范方式也是十分必要的。

總之，年輕男性軍人作為眶壁骨折的主體人群，增強工作訓練中的防護工作有重要意義。軍人的眶壁骨折有其特殊的就診體系與臨床特點，基層醫院的基礎診治工作必不可少，及時轉診，手術修復眶壁骨折具有顯著臨床治療效果。