視感知覺學習結合遮蓋治療屈光參差性弱視的療效

閆春妮，曲曉瑜，郅 瑛，王 昞，宋金鑫，閻 麗

0引言

弱視是一種視覺發育異常性疾病，往往由視覺敏感期的異常視覺經驗引起[1]。視覺發育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正和形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視；或者雙眼視力相差2行及以上，視力較差眼為弱視[2]，其中屈光參差性弱視是最常見的類型。視力是臨床上弱視評價的主要依據。然而弱視的視功能損害不僅包括視力，還包括空間對比敏感度、輪廓整合能力、運動感知能力、立體視覺等[3-5]。所以弱視的治療不能僅以提升視力為目標，還應建立更全面的視覺功能。本研究針對屈光參差性弱視患者的視力和立體視的治療結果，以及兩者間結果的差距展開討論。

1對象和方法

1.1對象根據中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組工作會議通過的標準[6]，選擇2016-06/2017-12于我院眼科就診的單眼屈光參差性弱視患者47例，其中男26例，女21例，年齡4.3～14(平均6.6±5.9)歲。按弱視程度分組，輕度弱視8眼，中度弱視32眼，重度弱視7眼；訓練時間3mo為一個治療療程，所有患者經過3mo或6mo的訓練。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規檢查全部患兒均經過視力、睫狀肌麻痹散瞳驗光、眼前節、眼底鏡、眼位和眼球運動、雙眼視功能檢查和光學相干斷層掃描、電生理檢查，排除眼部器質性病變，使用10g/L阿托品眼用凝膠點眼進行檢影驗光，矯正屈光不正，排除屈光適應患者[7]。根據2011年中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組工作會議制定的“弱視的定義、分類及療效評價標準”確定弱視的診斷[2]。

1.2.2治療方法對確診的弱視患兒使用由國家醫療保健器具工程技術研究中心研發的雙眼視感知覺模型進行雙眼立體視檢查，根據患兒的具體情況制定個體化的治療方案，通過互聯網在家長的陪同下應用視感知覺學習系統進行視覺訓練，每天早晚各訓練1次，每次20min；對于兩眼視力相差兩行及以上者配合弱視眼遮蓋治療(重度弱視患者每天遮蓋3～4h，輕中度弱視患者每天遮蓋2～3h)。

1.2.3檢查方法

1.2.3.1視力由同一位經驗豐富的小兒驗光師，采用國際標準E字視力表檢查治療前后的最佳矯正視力。

1.2.3.2立體視檢查選用3D偏振顯示器，分辨率為1980×1080，顯示器畫面尺寸51cm×28.7cm。測試房間要求安靜，光線分布彌散均勻。在檢查中，受試者取坐位，其雙眼與顯示器中點等高，距離為80cm，配戴偏振眼鏡進行分視。

1.2.3.2.1隨機點動態2階粗糙立體視檢查刺激參數：灰色背景(44cd/m2)的隨機塊分布圖(平均亮度為34cd/m2)大小為38°×21°，每個點大小為0.018°×0.018°，分布圖交叉視差與非交叉視差最大均為1800″，最小視差為零，隨機點相對視差遵循正弦分布。被檢查者戴分視鏡，判斷圖中視標位于波峰還是波谷，正確率為100%定義為正常。治療后動態2階粗糙立體視由0提高至100%定義為有效。

1.2.3.2.2隨機點動態1階精細與粗糙之間的立體視檢查刺激參數：灰色背景(44cd/m2)的動態隨機點分布圖(平均亮度為36cd/m2)大小為8°×8°，刺激圖中心隨機點組成的E視標大小為6°×6°，視差變化從相對零視差變為800″，每次按50″/ms、100″/ms、200″/ms、400″/ms、600″/ms共5個等級更新，周期為1.2s，動態隨機點密度大小保持不變，周邊運動點始終是相對零視差。圖形分別以低速和高速的速率運動，被檢查者戴分視鏡，判讀圖形中E字的開口方向，結果分別有低速通過、高速通過和高速不通過，定義低速通過為正常。動態1階精細與粗糙之間的立體視由高速不通過提升至高速通過或由高速通過提升至低速通過者均定義為有效。

1.2.3.2.3隨機點靜態0階精細立體視檢查刺激參數：灰色背景(44cd/m2)的動態隨機點分布圖(54cd/m2)，大小為5°×5°，分布圖中心部分隨機點組成的E視標大小為3°×3°具有非零視差，大小分別為400″、300″、200″、100″，周邊點作為參考，始終是相對零視差。被檢查者戴分視鏡，分別距離屏幕80cm和1.5m處檢查近、遠精細立體視，判讀圖中E字開口方向，檢查有4張圖片，依次分別為400″、300″、200″、100″，根據相對應的圖片結果判斷近、遠精細立體視數值。立體視由高弧秒值進步至低弧秒值者定義為有效。

1.2.3.3療效評價依據1996年中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組制定的《弱視定義、分類及療效評價標準》[6]，按照矯正視力將弱視分為輕度、中度、重度，輕度：矯正視力0.6～0.8；中度：矯正視力0.2～0.5；重度：矯正視力≤0.1。療效評價：基本治愈：矯正視力提升至0.9或以上；進步：視力提高2行或者2行以上；無效：指視力退步、不變或者只提高1行。本文將治療后視力達到基本治愈或視力進步者定義為有效。

統計學分析：使用SPSS 23.0進行統計學分析，治療后視力提升的程度與動態2階粗糙立體視、動態1階精細與粗糙之間的立體視和靜態0階立體視結果比較均采用配對設計的卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療后視力和立體視結果治療后視力達到基本治愈的患者為19眼(40%)，治療后動態2階粗糙立體視達到100%者44眼(94%)，動態1階精細與粗糙之間的立體視正常通過者28眼(60%)；靜態0階近立體視為100″者13眼(28%)，靜態0階遠立體視達到100″者為0眼。

2.2視力與各級立體視比較視力提升是否有效與2階立體視提升是否有效結果比較，差異有統計學意義(χ2=23.76，P<0.01)；視力提升是否有效與1階立體視提升是否有效結果比較，差異有統計學意義(χ2=14.82，P<0.01)；視力提升是否有效與靜態0階近立體視提升是否有效結果比較，差異有統計學意義(χ2=13.89，P<0.01)；視力提升是否有效與靜態0階遠立體視提升是否有效結果比較，差異有統計學意義(χ2=32.03，P<0.01，表1)。

2.3視力基本治愈患者的立體視治療情況視力達到基本治愈的19例患者中，動態2階粗糙立體視正常者18例(95%)，動態1階精細與粗糙之間的立體視正常者17例(89%)，靜態0階近立體視正常者12例(63%)，靜態0階遠立體視正常者0眼。

表1 治療后視力和各立體視療效結果比較 眼

3討論

視力代表空間分辨率，健全的視功能不僅需要一個正常的視力，還需要正常的雙眼視和立體視覺，立體視覺可分為粗糙立體視和精細立體視，后者又分為動態立體視和靜態立體視。雙眼視功能中的立體視處理通道與視力無關，本研究使用新的方法來評估視功能。大腦的視覺處理區域主要位于V1區，視覺信息通過腹流通路和背流通路進行整合加工，前者主要負責顏色、大小、輪廓形成知覺視覺，后者主要負責空間關系、運動信息形成行動視覺。研究表明，涉及低水平粗糙立體視信息加工或局部絕對立體視檢測中的神經元主要分布于枕葉皮質中，而涉及高水平精細立體視和加工，主要存在于頂區尾部內溝(the caudal in traparietal，CIP)和顳區下顳葉亞部[8]。粗糙立體視是指周邊視野低空間頻率的靜態視差，可能在較早的年齡即發育成熟，所以相對不容易破壞。高級視覺中樞的通路是分別走行的，導致發生的缺損程度不同，修復快慢也不盡相同。

弱視的本質在結構上是雙眼問題，屈光參差性弱視的傳統治療方法是遮蓋治療，未能兼顧雙眼視功能的治療。屈光參差性弱視對雙眼視覺的影響主要表現在立體視覺，立體視覺是雙眼和視覺器官對各種物體在三維空間的感知能力，是雙眼視覺的整體效應，所以說立體視覺是建立在雙眼同時視和融合功能基礎上的獨立高級視功能。視力檢查異常只代表空間分辨率異常，對弱視患者的視功能缺損僅僅依靠視力表檢查來評價是不全面的，還應該對立體視等雙眼視覺功能進行評估[9]。屈光參差性弱視嚴重影響立體視覺的建立，即使治療后視力達到正常，其立體視仍低于正常兒童。屈光參差程度越重，對近立體視銳度的影響越顯著[10]。本研究發現治療前患者的立體視缺損明顯，47例患者具備正常動態2階粗糙立體視者33眼(70%)；動態1階精細與粗糙之間的立體視正常者11眼(23%)；靜態0階精細近立體視正常的患者僅有5眼(11%)，而靜態0階精細遠立體視正常者為0眼。治療后視力改善者各級立體視不一定同時改善，立體視改善者視力也不一定同時改善，這說明視力的修復通道與立體視的修復通道不同。

應用視感知覺學習，通過增加健側眼噪聲信號給予弱視眼大量刺激信號，從而降低健側眼對弱視眼的抑制，加強雙眼間聯系，達到治療弱視的目的[11]。已有研究表明，視感知覺學習提升患者的精細立體視較傳統遮蓋治療效果顯著[12]。林泉等[13]通過對9～13歲兒童屈光參差性弱視對比敏感度的臨床研究發現，視知覺學習可提供強烈的、有反饋的個性化視覺刺激，對大齡屈光參差性兒童弱視的對比敏感度療效優于傳統綜合療法。也有學者運用立體3D視覺訓練系統，發現可明顯改善弱視患兒融合范圍、遠距離立體視和近距離立體視，有效地恢復弱視兒童雙眼立體視功能[14]。

弱視治療的最終目標，應是恢復正常的視力并同時建立完善的雙眼視功能。視力提升至正常的患者，在觀察期內部分患者會出現視力再次下降，我們推斷可能與尚未建立正常的雙眼視覺功能有關，具體機制還有待于進一步研究。因為雙眼視功能中的立體視處理通道與視力無關，所以弱視的治療可能需要我們從更高級的整合層面去修復視覺通道缺損[15]。臨床上應重視屈光參差性弱視患者雙眼視功能的康復訓練。