脂質體布比卡因超聲引導胸神經阻滯用于乳腺全切術后的鎮痛效果

張力 李繼勇 陳治軍

武漢市第一醫院麻醉科（武漢430022）

乳腺癌術后患者通常會經歷乳房切除術后疼痛綜合征（postmastectomy pain syndrome，PMPS），發生率約為43%，一項評估乳腺癌幸存者的長期隨訪研究發現，術后4年診斷患有PMPS 的女性中，仍有52%在術后7～12年會受到PMPS 困擾［1］。圍術期及術后及時有效的疼痛干預有助于減少急性疼痛轉為慢性疼痛的概率，促進患者術后康復。脂質體布比卡因是一種通過將布比卡因藥物包裹在多囊泡的脂質體中達到延長藥物釋放目的的新型局麻藥，作用時間可達72 h［2-3］。超聲引導胸神經（pectoral nerves，Pecs）近年來成為胸部手術術后鎮痛的研究熱點。

Meta 分析研究表明，PecsⅡ相比PecsⅠ，可以更有效地減少乳腺全切手術術后疼痛，以及術后鎮痛藥物使用量［4］；臨床研究比較了Pecs 阻滯與豎脊肌平面阻滯用于乳腺全切術的效果，結果表明，Pecs 阻滯可以更有效地降低術后24 h 內的曲馬多使用量，降低疼痛評分［5］；脂質體布比卡因目前多用于下肢關節手術鎮痛［6］，在一項關于乳腺重建手術的研究中，脂質體布比卡因與布比卡因比較，可以減少阿片藥物和苯二氮卓類藥物的消耗量，縮短住院時間［7］。本研究擬觀察脂質體布比卡因超聲引導下Pecs 阻滯用于乳腺癌術后患者的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本實驗為前瞻雙盲隨機對照實驗，經醫院倫理委員會審核批準。自2017年5月至2018年5月擇期行乳腺癌乳腺全切術+腋窩淋巴結清掃術女性患者129 例，年齡30～65 歲，體質量40～75 kg，于術前1 天征求患者同意，簽署知情同意書。排除標準：局麻藥過敏，心血管疾病如高血壓、冠心病等，手術部位感染或皮膚破損，二次手術等。129 位患者隨機分入3 組：脂質體布比卡因組（LB 組），鹽酸布比卡因組（B 組），空白對照組（C 組），患者入手術室后建立外周靜脈通道，常規監測血壓、血氧飽和度、心電圖等。靜脈給予咪達唑侖1～2 mg，舒芬太尼10～15 μg，之后行超聲引導Pecs 阻滯，操作由經過專業培訓的同一麻醉醫生進行，局麻藥物由指定的專人配制，操作者對藥物種類不知情。患者仰臥位，術側手臂在肩部外展并在肘部彎曲，選擇高頻線陣探頭（5 ～12 MHz，GE 公司），探頭標記端朝頭側，矢狀位垂直鎖骨，放置于術側鎖骨中線外側近腋前線，在屏幕上首先辨認出第二肋，緩慢朝尾端移動探頭，看到第三肋，于二、三肋之間上方辨認出胸大肌、胸小肌及胸膜，平面內進針至胸大、小肌之間（Pecs I），回抽無血液，推注藥液10 mL；之后探頭繼續向尾端移動，識別第四肋，于第四肋骨上方辨認出胸大肌、胸小肌、前鋸肌及胸膜，平面內進針至胸小肌和前鋸肌之間（PecsⅡ），注射局麻藥20 mL。根據DASTA 等［8］對9 個不同雙盲對照臨床試驗的綜述文章中藥物濃度的比較，結合臨床使用經驗，選擇以下脂質體布比卡因和鹽酸布比卡因的劑量濃度進行對比具有等效性。LB 組局麻藥：20 mL 266 mg 脂質體布比卡因+10 mL 0.9%生理鹽水共計30 mL，B 組局麻藥：0.5%布比卡因30 mL，C 組局麻藥：0.9%生理鹽水30 mL。隨后常規全麻誘導，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg 快速誘導，行氣管插管，術中吸入七氟醚和靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，術畢清醒拔管送術后恢復室（PACU）觀察。

1.2 NRS 評分跟蹤記錄患者在麻醉后恢復室（PACU）0 h，術后4、12、24、48、72 h 的NRS 評分（0，無痛；1～3，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6，中度疼痛，入眠淺；7～10 分，重度疼痛，睡眠嚴重受擾）；術后患者首次使用鎮痛藥的時間，患者術后72 h 累計使用鎮痛藥物劑量（轉化為靜脈嗎啡當量），術后惡心嘔吐的發生率，以及住院天數（hospital length of stay，LOS）。

1.3 統計學方法統計分析使用SPSS 23.0，所有數據均以均數±標準差報告。通過方差分析比較患者的疼痛評分和鎮痛藥物使用量。術后惡心嘔吐通過χ2檢驗進行分析比較。住院時間以小時計算，然后轉化為天數。P＜0.05 認為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料從2017年5月至2018年5月共129 例患者被納入實驗，3 組患者年齡，麻醉ASA評級，體質量指數（BMI）以及手術時間等基本數據差異無統計學意義（表1）。

2.2 NRS 評分手術后于PACU，4、12、24、48、72 h 對患者進行疼痛數字量表評分結果顯示，C 組的NRS 評分均明顯高于B 組和LB 組（P＜0.05），C 組在術后4 h 至72 h NRS 評分均＞3，屬于輕中度疼痛；LB組患者在術后24 h評分低于B組（P＜0.05），其它各時間點兩組患者NRS 評分無差異，NPS 評分呈現逐漸增高的趨勢，但均在3 分一下，屬于輕度疼痛（表2）。

表1 受試者一般資料Tab.1 Baseline imformation（n=43）±s

表1 受試者一般資料Tab.1 Baseline imformation（n=43）±s

注：ASA，美國麻醉醫師協會；BMI，身體質量指數

C 組B 組LB 組年齡（歲）45.72±5.52 46.58±6.64 46.21±6.97 ASA 1.63±0.49 1.72±0.45 1.79±0.47 BMI（kg/m2）23.91±1.72 23.70±2.03 23.62±1.36手術時間（min）93.56±5.07 92.14±6.77 92.63±7.80

表2 各時間點NRS 評分Tab.2 NRS score at each poin（tn=43）±s

表2 各時間點NRS 評分Tab.2 NRS score at each poin（tn=43）±s

注：#B 組與C 組比較，P ＜0.05；△LB 組與C 組比較，P ＜0.05；*LB 組與B 組比較，P ＜0.05

組別C 組B 組LB 組術后PACU 2.16±0.72 0.53±0.59#0.49±0.63△術后4 h 3.34±0.61 0.86±0.52#0.91±0.57△術后12 h 3.84±0.65 1.76±0.61#1.95±0.58△術后24 h 3.88±0.54 2.44±0.50#2.12±0.66△*術后48 h 3.98±0.74 2.86±0.86#2.77±0.64△術后72 h 3.51±0.80 2.91±0.75#2.84±0.61△

2.3 惡心嘔吐發生率術后72 h 內C 組患者惡心嘔吐發生率為34.88%，明顯高于B 組及LB 組患者（23.3%，13.95%，P＜0.05），而B 組又高于LB 組（P＜0.05）（表3）。

表3 惡心嘔吐發生率Tab.3 Incidence of nausea and vomiting（n=43）

2.4 鎮痛藥開始使用時間及72 小時內累計使用量C組患者自手術結束至首次使用鎮痛藥的時間為（2.46 ± 0.66）h，明顯短于B 組［（4.39 ± 0.70）h，P＜0.01］和LB 組［（5.08±0.50）h，P＜0.01］，而LB組的首次使用鎮痛藥物時間長于B 組，差別有統計學意義（P＜0.05）。術后72 h 內鎮痛藥物累計使用量C 組明顯高于B 組和LB 組（36.77 ± 3.02）mg，（27.64 ± 3.97）mg，（25.41 ± 4.07）mg，P＜0.01，B 組高于LB 組，差別有統計學意義（P＜0.05，表4）。

2.5 住院時間3 組患者住院時間差別無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 鎮痛藥物開始使用時間及使用量（嗎啡當量）、住院時間（d）Tab.4 Initial time and amount of analgesic（morphine equivalent），length of stay（n=43）±s

表4 鎮痛藥物開始使用時間及使用量（嗎啡當量）、住院時間（d）Tab.4 Initial time and amount of analgesic（morphine equivalent），length of stay（n=43）±s

注：#B 組與C 組比較， P ＜0.05；△LB 組與C 組比較，P ＜0.05；*LB 組與B 組比較，P ＜0.05

C 組B 組LB 組鎮痛藥開始使用時間（h）2.46±0.66 4.39±0.70#5.08±0.50*△鎮痛藥物使用量（mg）36.77±3.02 27.64±3.97#25.41±4.07*△住院時間（d）11.77±1.32 10.88±1.37 11.42±1.28

3 討論

PMPS 是乳腺癌術后常見后遺癥，在患者中的發生比例為20%～47%，主要是因為在腋窩清掃過程中切斷了肋間臂神經，它是T1-2 的一支皮支，以及內側胸神經，外側胸神經，胸背神經和胸長神經。PMPS 通常在術后30～60 d 才顯現出來，并持續數年，會對患者的情緒，日常工作以及睡眠造成負面影響［9］。因此，及時有效的圍術期及術后鎮痛是防止PMPS 的關鍵。術后急性疼痛控制不佳被認為是日后慢性疼痛的風險因素，它會激發中樞敏感，導致痛覺敏感和慢性疼痛。通常使用的病人自控鎮痛靜脈泵（PCIA）常伴隨著惡心嘔吐，皮膚瘙癢及過度鎮靜等并發癥；椎旁神經阻滯、臂叢神經阻滯或胸椎硬膜外阻滯可以顯著降低術后疼痛及阿片藥物的使用量，但存在著技術上的挑戰，還有神經損傷的可能性。

Pecs 阻滯是近年來比較常見的阻滯方法，由BLANCO 等［10］在2011年提出，其解剖學基礎是：內側胸神經和外側胸神經走行于胸大肌和胸小肌之間（PecsⅠ），而T2～T4 神經及胸長神經走行于胸小肌和前鋸肌之間（PecsⅡ），因此將局麻藥注射在以上兩個平面內可以有效阻滯胸部神經，達到良好的鎮痛作用。不同于胸椎旁阻滯和硬膜外阻滯的是，Pecs 阻滯不會造成交感神經阻滯［11］。在一項隨機對照實驗中，在改良根治性乳腺切除術中，60 名Pecs Ⅰ+Ⅱ阻滯復合全身麻醉的患者與60 名僅僅接受全身麻醉的患者比較，前者在術后12 h 顯示出較低的疼痛評分，較少的嗎啡用量以及較少的阿片類藥物并發癥［11］。

脂質體布比卡因（商品名：Exparel）是一種布比卡因的長效制劑，可以在幾天內緩釋，它使用的是一種基于脂質的輸送系統DepoFoam，可以在96 h 內持續釋放局部麻醉劑，有文獻證明其可以在術后72 h 內提供益處［8］。但也有系統Meta 分析對比了脂質體布比卡因和普通局麻藥的作用時間，結果顯示并無明顯差異［12］。

鹽酸布比卡因區域阻滯的持續時間為3～6 h或更長時間，藥代動力學時間均明顯短于脂質體布比卡因（緩釋72 h）。本實驗在乳腺癌單側乳腺全切術的患者于全麻實施之前行術側Pecs 阻滯，對比脂質體布比卡因和鹽酸布比卡因的作用，假設脂質體布比卡因的鎮痛時間及效果要優于鹽酸布比卡因。

結果顯示，脂質體布比卡因在術后72 h 內的NRS 評分并未明顯優于鹽酸布比卡因，可能是因為患者術后的鎮痛藥物對患者術后疼痛起到了一定的抑制作用，使術后4～72 h 的NRS 評分未體現出明顯差異。3 組患者中，空白對照組術后72 h 鎮痛藥物使用量最高，而LB 組和B 組較低，說明Pecs阻滯可以帶來較好的術后鎮痛作用。脂質體布比卡因組患者首次使用鎮痛藥物時間長于鹽酸布比卡因組，也從側面反映出脂質體布比卡因的作用時間要長于布比卡因。以上結果與以往的文獻一致［7］。脂質體布比卡因組患者術后惡心嘔吐發生率明顯低于其他兩組，這與術后服用鎮痛藥物以及疼痛刺激有關，鎮痛藥物尤其是阿片類藥物的典型不良反應是惡心嘔吐，與使用劑量成正比，因此空白對照組的惡心嘔吐發生率最高。3 組患者住院時間無差異，并未體現出脂質體布比卡因對加速患者術后康復的優勢。

綜上所述，脂質體布比卡因用于Pecs 阻滯可有效降低乳腺癌患者術后72 h 的疼痛，與鹽酸布比卡因Pecs 阻滯相比效果相當，但脂質體布比卡因可減少術后鎮痛藥物的使用量，降低術后惡心嘔吐的發生率。