呼出氣一氧化氮檢測聯合誘導痰嗜酸性粒細胞計數對ACO的診斷效能分析*

陳慧暖，郭媛媛，洪敏俐，劉燕鴻，黃小華，洪春霖△

(1.福建中醫藥大學附屬漳州中醫院檢驗科，福建漳州 363000；2.南京市棲霞區醫院，江蘇南京 210046； 3.福建中醫藥大學附屬漳州中醫院肺病科，福建漳州 363000)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊(ACO)是慢性阻塞性肺疾病的一種特殊表型，其臨床癥狀、氣道炎性反應與其他表型有明顯不同，對藥物治療的反應也有很大差別[1]。2012年西班牙ACO共識文件提出了ACO表型診斷[2]。2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)明確了哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)的概念和診斷步驟[3]。但由于綜合征往往用于定義1個獨立的疾病，所以2017年GOLD提出采用ACO描述患者的這種重疊特征[4]。ACO患者表現為慢性阻塞性肺疾病合并有哮喘的臨床特征，兼有慢性阻塞性肺疾病和哮喘的氣道炎性反應特點，誘導痰嗜酸性粒細胞增多[5]。呼出氣一氧化氮(FeNO)與氣道炎性反應有關，FeNO增加提示哮喘患者對吸入性糖皮質激素(ICS)治療敏感，也是哮喘急性發作的獨立危險因子[6]。本研究采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)探討FeNO聯合誘導痰嗜酸性粒細胞百分比對慢性阻塞性肺疾病患者ACO表型的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用前瞻性研究方法，選取2014年10月至2018年10月就診于福建中醫藥大學附屬漳州中醫院的慢性阻塞性肺疾病患者137例，其中ACO組患者67例，男56例，女9例，平均年齡(65.82±10.45)歲；非ACO(NACO)組患者70例，男60例，女10例，平均年齡(67.32±9.30)歲。2組患者性別和年齡差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經福建中醫藥大學附屬漳州中醫院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2慢性阻塞性肺疾病診斷標準 依據《慢性阻塞性肺疾病診治2013修訂版》制定[7]：患者吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣量占用力呼氣量百分比(FEV1/FVC)<70%，即明確存在持續的氣流受限，排除其他疾病后可確診為慢性阻塞性肺疾病。

1.3ACO的診斷標準 參考2012年西班牙ACOS診斷共識擬定[2]。主要標準：(1)慢性阻塞性肺疾病患者支氣管舒張試驗強陽性，即FEV1改善值>400 mL，改善率>15%；(2)痰嗜酸性粒細胞增多或曾經診斷為哮喘。次要標準：(1)慢性阻塞性肺疾病患者血清總免疫球蛋白E升高；(2)有過敏史；(3)至少2次支氣管舒張試驗陽性，即FEV1改善值>200 mL，改善率>12%。滿足兩項主要標準，或者滿足一項主要標準加兩項次要標準即可診斷為ACO。

1.4排除標準 (1)患者為COPD急性發作期；(2)近2周有上呼吸道感染的患者；(3)近1個月有全身使用糖皮質激素的患者；(4)雖有氣流阻塞，但臨床診斷為肺結核、囊性纖維化、支氣管擴張癥、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎的患者；(5)合并有肝、腎、心血管和造血系統嚴重的原發性疾病；(6)不愿意配合或不能交流者。

1.5肺功能檢測 肺功能檢查及支氣管舒張試驗使用全自動肺功能測試儀(購自德國Jaeger diffusion公司)，檢測由漳州市中醫院肺功能室專業人員完成。每人重復測定3次，取最佳值。

1.6FeNO測定 根據美國胸科協會/歐洲呼吸協會(ATS/ESR)委員會推薦的方法[8]，FeNO使用納庫倫呼氣分析儀(型號Sunvou-P100)進行檢測，方法采用一氧化氮電量法。詳細步驟如下：儀器開機準備就緒，患者端坐，保持適當高度，先平靜呼吸，然后手持吸氣過濾器，呼凈余氣，用嘴唇包緊過濾器口部，先用力吸氣，然后呼氣，使呼氣流速恒定在50 mL/s，持續約10 s(測定界面浮標上升并保持在藍色分析區域)，儀器提示進入分析狀態。檢測結果以ppb表示，成人參考值：<25 ppb為低值；25～50 ppb為中間值；>50 ppb為高值。低值提示非嗜酸性粒細胞性炎性反應，高值提示嗜酸性粒細胞性炎性反應，中間值需結合臨床資料解釋。

1.7誘導痰細胞學計數 參照本課題組以前的研究方法[9]，患者吸入200 μg沙丁胺醇15 min后，經超聲霧化吸入3.5%的高滲鹽水15 min，每隔5 min或任何時間自覺有痰時擤鼻涕并漱口后用力深咳，咳出的痰液裝于帶有刻度的無菌干燥杯送實驗室進行液化處理(不能及時處理時可置4 ℃保存，但不超過2 h)。誘導痰液化處理：在痰液中加入等倍體積含0.1%二硫蘇糖醇(DTT)的磷酸鹽緩沖液(PBS)，振蕩混勻。待痰液液化完全，記錄痰液容量，然后1 500 r/min 離心10 min，取沉渣用PBS溶液50 mL充分懸浮，經48 μm篩網過濾去除雜質，再經1 500 r/min離心10 min，棄上清液，留取沉渣1 mL混勻成細胞懸液。誘導痰細胞計數：先以臺盼蘭染色檢查細胞存活率，存活率>50%為合格標本，再用牛-鮑氏計數板計數炎性細胞總數和鱗狀上皮細胞數，取100 μL細胞懸液經涂片離心機離心制成細胞涂片，瑞氏染色后油鏡分類計數400個非鱗狀上皮細胞，計算嗜酸性粒細胞百分比。以嗜酸性粒細胞百分比≥2.5%為高值，提示存在嗜酸性粒細胞性炎性反應。

1.8統計學處理 應用 SPSS20.0 統計軟件，所有資料均進行正態分布檢驗，非正態分布資料以中位數(四分位間距)[M(Q)]表示，組間比較采用Wilcoxon樣本秩和檢驗。計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。FeNO、誘導痰嗜酸性粒細胞百分比對ACO的診斷效能采用ROC曲線分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1檢測情況 ACO組有效完成FeNO檢測67例和誘導痰細胞計數52例，而NACO組分別為70例和47例。

2.22組患者的FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比結果 ACO組FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比以M(Q)表示，分別為36.50(21.25) ppb和4.25%(13.12%)，明顯高于NACO組21.00(10.00) ppb和0.50%(1.50%)，差異有統計學意義(Z=-7.089，P<0.05和Z=-5.979，P<0.05)。ACO組患者FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比的水平分布分別與NACO組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比結果分布情況[n(%)]

2.3FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比診斷ACO的ROC分析 經ROC曲線分析，FeNO、誘導痰嗜酸性粒細胞百分比對ACO均具有較高的診斷效能，AUC分別為0.837和0.847，最佳臨界值為25.50 ppb和2.30%。以FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比中任一指標大于臨界值作為診斷ACO的標準，可以提高診斷靈敏度。見表2、圖1。

表2 FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比診斷ACO的ROC分析

圖1 FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比診斷ACO的ROC曲線分析

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病和哮喘都是臨床常見的慢性氣道疾病，慢性阻塞性肺疾病以持續氣流受限為特征，氣道炎性反應類型主要為中性粒細胞性炎性反應。哮喘主要表現為可逆性氣流受限，并具有氣道高反應性，嗜酸性粒細胞性炎性反應是其主要的氣道炎性反應類型。ACO既有慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀和肺功能改變，同時又有類似哮喘的可逆性氣流受限，其FEV1可以被支氣管擴張劑明顯改善，而且氣道炎性反應類型兼有中性粒細胞性和嗜酸性粒細胞性炎性反應[10-11]。

誘導痰嗜酸性粒細胞計數是慢性阻塞性肺疾病患者分型的主要指標之一，2.50%是我國專家推薦的判斷氣道嗜酸性粒細胞炎性反應的臨界值[12]，氣道嗜酸性粒細胞增多的慢性阻塞性肺疾病患者對ICS的治療敏感[13]。本研究結果顯示，ACO患者的誘導痰嗜酸性粒細胞水平明顯高于NACO患者，且有69.23%的患者高于2.50%，提示ACO患者存在嗜酸性粒細胞炎性反應，這與文獻[14]報道相似。此外，本研究還顯示，在慢性阻塞性肺疾病患者中鑒別診斷ACO的誘導痰嗜酸性粒細胞百分比臨界值為2.30%，略低于2.50%，這可能與本組資料均為慢性阻塞性肺疾病患者有關，其誘導痰中的炎性細胞主要以中性粒細胞為主，而且ACO患者同時具有中性粒細胞和嗜酸性粒細胞性炎性反應。

FeNO是反映氣道炎性反應的另一個重要指標，多種氣道炎性反應均能使之升高，尤其是嗜酸性粒細胞性炎性反應為甚，研究顯示哮喘患者的FeNO顯著升高[15]。因FeNO檢測較誘導痰更為簡便、快速、重復性好患者易接受等優點而備受關注。呼氣中的一氧化氮主要由氣道上皮細胞分泌，這些內源性一氧化氮由L-精氨酸在一氧化氮合酶下催化而成[16]。本研究結果顯示，ACO組患者FeNO水平明顯高于NACO組，這與KOBAYASHI等[17]的研究結果大致相同。ROC曲線分析結果顯示，FeNO對ACO具有良好的診斷效能，有較高的靈敏度和特異度，最佳診斷臨界值為25.50 ppb，接近ATS推薦的中間值臨界點25.00 ppb，而且患者測定結果大部分處于中間值和高值區域，進一步說明ACO具有嗜酸性粒細胞氣道炎性反應的特點。但是，FeNO與嗜酸性粒細胞百分比的變化并不完全一致，而聯合FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比這兩項指標可以提高診斷ACO的靈敏度[15]。

4 結 論

ACO表型患者FeNO水平及誘導痰嗜酸性粒細胞百分比較NACO慢性阻塞性肺疾病患者明顯升高，FeNO和誘導痰嗜酸性粒細胞百分比是用于ACO診斷的良好指標，兩者聯合檢測可以明顯提高診斷靈敏度。