2014-2018年十堰地區大腸埃希菌臨床分布及耐藥性變遷

趙 錚，楊飛翔

(湖北醫藥學院附屬東風醫院檢驗科，湖北十堰 442000)

大腸埃希菌是臨床感染最常見的一種腸桿菌科細菌，歷年國家細菌耐藥檢測報告顯示，其在臨床標本分離數和分離率均處于第1位[1]，可廣泛存在于自然界，引起人類血流、泌尿道、下呼吸道、皮膚軟組織、腔膜等部位感染[2-5]。近年來，多重耐藥性大腸埃希菌越來越顯著，產超廣譜β內酰胺酶(ESBL)、碳青霉烯耐藥、喹諾酮耐藥大腸埃希菌的出現，給臨床抗菌藥物的使用提出極大挑戰[6-7]，因此，分析臨床分離大腸埃希菌的感染分布及其耐藥性變遷，可為臨床合理應用抗菌藥物提供參考依據。現就本院2014-2018年臨床分離大腸埃希菌臨床分布及耐藥性變遷分析總結報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集湖北醫藥學院附屬東風醫院2014-2018年臨床各標本中分離的大腸埃希菌，采用全自動細菌鑒定系統(購自中國珠海迪爾生物有限公司，型號DL-96Ⅱ)進行細菌鑒定及最低抑菌濃度(MIC)藥敏試驗，當大腸埃希菌對亞胺培南或美羅培南發生耐藥時，以E-test法進行符合。所有統計數據剔除同一患者分離的重復菌株。耐碳青霉烯的大腸埃希菌(CR-ECO)判斷標準為亞胺培南或美羅培南MIC法和E-test法同時判斷為耐藥。大腸埃希菌對第三代頭孢菌素耐藥是指對頭孢曲松或頭孢他啶任一藥物耐藥。喹諾酮耐藥大腸埃希菌(QNR-ECO)判斷標準為對環丙沙星或左氧氟沙星中任一種藥物耐藥。

1.2藥敏試驗與質控 采用自動化儀器進行藥敏試驗，以大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923為質控菌，按照儀器說明進行質控。藥敏試驗操作及判斷折點均執行美國臨床和實驗室標準協會2018年標準。試驗鑒定及MIC藥敏板條購自于中國珠海迪爾生物有限公司；亞胺培南和美羅培南E-test條購自美國OXOID公司。

1.3分析判斷與統計學處理 藥敏判定參考美國臨床和實驗室標準協會2018版標準，其中頭孢哌酮-舒巴坦判定折點參照頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的折點。數據統計分析采用WHONET5.6軟件。

2 結 果

2.1標本分布情況 2014-2018年，湖北醫藥學院附屬東風醫院檢驗科微生物室從各類標本中共分離出大腸埃希菌2 483株，根據性別將患者分為男性組和女性組，其中男性組811例，女性組1 672例。見表1、2。

表1 2014-2018年臨床分離大腸埃希菌的標本種類分布[n(%)]

注：*表示包括胸腹水、腦脊液、骨髓、膽汁、術腔引流液、關節腔液等無菌部位體液

表2 臨床標本分離出大腸埃希菌的科室分布

續表2 臨床標本分離出大腸埃希菌的科室分布

2.2臨床標本分離出大腸埃希菌的藥敏結果及耐藥變遷分析 將2 483株大腸埃希菌分為產ESBL組和非產ESBL組，結果顯示，ESBL組相對于非產ESBL組，其對青霉素類、頭孢類藥物、喹諾酮類藥物的耐藥率明顯高于非產ESBL組，對于頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南藥物敏感性差別較小。回顧性分析2 483株大腸埃希菌的歷年耐藥性變遷發現，其對頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、復方磺胺甲噁唑、米諾環素的耐藥率呈逐年下降趨勢，對碳青霉烯類、硝基呋喃類藥物耐藥率歷年變化較小，耐藥率較低。見表3、4。

表3 2014-2018臨床標本分離大腸埃希菌的藥敏結果分析(%)

表4 2014-2018年臨床分離大腸埃希菌耐藥變遷情況分析(%)

續表4 2014-2018年臨床分離大腸埃希菌耐藥變遷情況分析(%)

注：-表示此項無數據

2.32014-2018年本院CR-ECO、QNR-ECO、三代頭孢耐藥-大腸埃希菌(三代頭孢耐藥-ECO)重點監測指標趨勢圖 本院2014-2018年的臨床統計數據顯示，2014-2016年，臨床標本分離出CR-ECO呈現逐年升高的趨勢，2017-2018年有下降的趨勢，但整體耐藥檢出率較低(<1.0%)。2014-2018年，三代頭孢耐藥-ECO檢出率有逐年下降的趨勢，整體耐藥性在50.0%左右，2015-2018年QNR-ECO檢出率整體有下降趨勢。見圖1。

圖1 CR-ECO、QNR-ECO、三代頭孢耐藥-ECO重點監測指標歷年變化圖

3 討 論

大腸埃希菌是臨床分離數最多的一種腸桿菌科細菌[1,8]，2014-2017年全國細菌耐藥監測網(CARSS)監測報告中顯示，大腸埃希菌的臨床檢出數連續4年排名第1，其常見于泌尿道感染和血流感染，還可見于膽道感染、肺炎、腹腔感染、創面感染等[2-5]。本研究回顧性分析本院2014-2018年臨床標本中分離大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性變遷。結果顯示，分離的大腸埃希菌主要來自于中段尿標本(62.1%)、痰液(14.8%)、血液(12.4%)，說明在十堰地區大腸埃希菌主要以泌尿道感染為主，其次，還可通過侵入肺部引起下呼吸道感染或通過侵入血液引起人類敗血癥或膿毒血癥，這與沈繼錄等[9]、李珍等[10]、趙珂等[11]報道結果一致。因此，臨床醫生可根據本院歷年大腸埃希菌監測報告及耐藥性變遷來經驗性用藥，提高用藥效果，縮短治療時間。分離株的科室分布主要集中在腎病內科(16.5%)、泌尿外科(11.0%)、老年病科(10.2%)及內分泌科(8.5%)，這與李海英等[12]報道的寶雞市2014-2016年大腸埃希菌科室分布情況一致，這主要與這些科室收治患者的疾病分布有關，這些科室患者泌尿道感染風險因子包括膀胱癌占位、前列腺疾病、糖尿病、腎病等。

2014-2018年大腸埃希菌藥敏結果顯示，產ESBL組對常見抗菌藥物敏感性低于非產ESBL組，2組對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、米諾環素和呋喃妥因(僅泌尿道感染適用)敏感性超過80.0%，可作為臨床經驗性用藥選擇。總體來看，對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、環丙沙星、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑敏感性較低(<50.0%)，不宜作為經驗性用藥的候選藥物，臨床醫生在經驗性抗感染治療時應避免使用，在明確病原學診斷后，再根據藥敏結果進行選擇性用藥。

近5年本院細菌重點監測指標結果顯示，臨床標本CR-ECO分離率呈現逐年升高的趨勢，但整體耐藥水平較低(<1.0%)，低于2014-2017年CARSS監測報告同期全國及湖北省平均水平。2014-2018年，本院檢出CR-ECO共11株，占總檢出大腸埃希菌的0.4%，檢出率較低。由于CR-ECO耐藥機制主要為產生毒力基因如CTX、KPC、NDM基因等多種毒力因子[13-15]，導致其致病性較強，容易通過院內感染而傳播。因此，臨床及管理部門應該引起高度重視，做好應急措施，防范其院內感染及爆發流行。

近5年，本院三代頭孢耐藥-ECO及QNR-ECO檢出率有逐年下降的趨勢，整體耐藥性均穩定在50.0%左右，低于CARSS同期全國及湖北省平均水平，總體變化趨勢與CARSS趨勢一致。本院QNR-ECO檢出率近4年來持續下降，但仍然維持在相對較高水平(>53.0%)，這與沈繼錄等[9]在研究中國19家發達地區三甲醫院大腸埃希菌對喹諾酮耐藥的研究一致，其結果顯示大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率在60.0%左右，這可能是因為三甲教學綜合性醫院收治病人主要為疑難轉院患者，平均住院日較長，轉院前或住院期間已經使用較多喹諾酮類抗菌藥物，同時由于侵入性操作、放化療、機械性通氣等因素都會增加其院內感染耐藥性大腸埃希菌的風險。

本院重點監測指標CR-ECO、QNR-ECO、三代頭孢耐藥-ECO檢出率均低于全國及湖北省平均水平，這可能與本院近年來積極落實國家特殊級抗菌藥物分級管理、醫師使用限制級別藥物管理、及時送檢微生物標本、明確病原菌診斷，及時降階梯治療有關。本研究中由于累積CR-ECO菌株數量較少，無法對其在分子水平進行耐藥性分析。下一步，將繼續保存CR-ECO菌株，再對其耐藥性分子機制進行研究。

綜上，本院臨床分離的大腸埃希菌主要來自于泌尿內外科、老年科、內分泌科，其標本分布主要在中段尿、痰液、血液，主要引起人類泌尿道、下呼吸道、血流感染。藥敏結果顯示大腸埃希菌對青霉素、二/三代頭孢、喹諾酮類、磺胺類藥物耐藥情況較高(>50.0%)，不宜作為經驗性用藥選擇，容易因為細菌耐藥而造成臨床用藥不佳，影響患者治療效果。而對頭孢及酶抑制劑聯合藥類、碳青霉烯類、四環素類及硝基呋喃類(僅對尿道感染)藥物較為敏感(>85.0%)，可為臨床經驗性用藥的候選藥物。

4 結 論

隨著CR-ECO的出現和不斷增加，QNR-ECO、三代頭孢耐藥-ECO的居高不下，提醒臨床醫師應嚴格把控用藥適應證，明確病原學診斷后及時降階梯治療，同時應進一步加強醫院應加強院內感染控制及細菌耐藥監測，注重手衛生、消毒、隔離等環節，較少耐藥株的出現及傳播，控制及指導臨床合理使用抗菌藥物。