硬膜外阻滯聯合CLCVP對肝腫瘤患者肝葉切除術中肝功能的影響

李加軍 張貴翠 馮丹識 于 鵬

肝腫瘤是1種發生在肝臟部位的腫瘤病變，其病理特征主要為破壞和浸潤鄰近器官、組織，引起壞死潰破、出血、感染以及遠處轉移等[1]。目前臨床中肝腫瘤的首選治療方法仍為肝葉切除，通過完整的清除腫瘤組織達到治愈的目的[2]。但在肝葉切除手術中往往會出現出血過多等并發癥，直接影響到手術的成功與否甚至危及到患者生命[3]。所以，如何控制肝葉切除手術中出血量成為目前臨床中一大熱題[4]。而近年相關研究表明，控制性低中心靜脈壓(CLCVP)通過降低中心靜脈壓(CVP)，能有效控制肝葉切除手術時的出血量[5]。同時也有學者指出，肝葉切除時應當綜合評估其安全性，不能單純的以降低出血量來降低中心靜脈壓[6]。因此，本文針對硬膜外阻滯聯合CLCVP在肝腫瘤患者肝葉切除術中對肝功能的影響以及應用做出研究與探討，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月期間在我院行擇期肝葉切除術的96例肝腫瘤患者。其中，男性55例，女性41例；年齡在29～56歲，平均年齡(41.37±9.73)歲；根據數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組各48例，兩組性別、年齡等均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級[7]；②年齡≥18歲；③術前心、肺、腎功能指標及凝血功能正常；④同意并簽訂知情協議書。

排除標準：①嚴重貧血患者；②嚴重心臟疾病患者；③糖尿病、高血壓、妊娠期患者；④其他嚴重血液疾病。

1.3 方法

對照組采用硬膜外間隙阻滯麻醉，具體方法如下：患者入室后連續監測血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度，開通外周靜脈通道，局麻下行深靜脈、橈動脈穿刺，監測CVP和收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。于T8～10之間硬膜外間隙穿刺置管。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導后氣管插管并控制呼吸。術中硬膜外間斷追加1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液3 ml，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨維持麻醉深度。CVP維持在正常6～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

觀察組在對照組基礎上聯合CLCVP，具體方法如下：使患者頭部抬高15°，在肝葉實質分離前控制CVP在2～5 cm H2O，之間以1～2 ml/(kg·h)控制輸液，當MAP<60 mmHg時可間斷靜注去氧腎上腺素50～100 μg；術中尿量<30 ml/h，給予多巴胺1～3 μg/(kg·min)靜脈注射；當肝葉實質分離及止血完成后恢復正常體位快速補充液體缺失，使CVP恢復至正常6～12 cm H2O；術中均已紅細胞比容(HCT)<25%或血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<70 g/L為血液補充標準進行補充紅細胞懸液。

1.4 觀察指標

對兩組患者術中出血量、輸血量、輸液量以及手術時間做出比較與分析。

對兩組患者血流動力學SBP、DBP、MAP以及HR于麻醉前、術前、術后各個時段指標做出比較與分析。

對兩組患者術前、術后1 d、術后3 d、術后5 d各個時間點肝腎功能指標做出比較與分析。具體方法分別于術前、術后1 d、術后3 d、術后5 d各個時間點抽取患者橈動脈血通過美國貝克曼全自動生化分析儀(LX-20)檢測谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)，尿素氮(BUN)以及血肌酐(Scr)各項指標。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、輸血量、輸液量以及手術時間比較與分析

觀察組患者在術中的出血量、輸血量、輸液量以及手術時間各項指標中均顯著低于對照組，組間比較具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中指標情況

2.2 兩組患者血流動力學比較分析

兩組患者SBP、DBP、MAP、HR各項指標在麻醉前、術前以及術后各個時間段差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標

2.3 兩組患者肝腎功能指標比較分析

兩組患者肝功能指標ALT、AST術前均無顯著差異(P>0.05)，術后1 d指標較術前均顯著升高，于術后3 d、5 d逐漸恢復至術前水平，組間相同時間點比較，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者腎功能指標BUN、Scr于術前及術后均無顯著差異(P>0.05)，相同時間點組間比較無顯著差異(P>0.05)，具體見表3。

3 討論

肝腫瘤是1種發生在肝臟部位的腫瘤病變，其病理特征主要為破壞和浸潤鄰近器官、組織，引起壞死潰破、出血、感染以及遠處轉移等。由于肝臟是人體內最大實質性器官，一旦出現腫瘤病變將危機生命[8]。肝腫瘤患者早期明顯癥狀并不多，但病程一般發展迅速，等出現典型癥狀多數已為中晚期，因此明確診斷，及早有效的治療尤為重要[9]。近年來隨著醫療技術設備不斷發展更新，臨床中出現眾多肝腫瘤治療方法應對各種需要的患者，如肝葉切除術、射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲、動脈化療栓塞、酒精注射、冷凍治療、放療、分子靶向治療、免疫治療和中醫藥治療等[10]，但在無手術禁忌的條件下肝葉切除依舊為目前肝腫瘤的治療首選方法，通過完整的清除腫瘤組織達到治愈的目的。同時肝臟血流量約占心排量的1/4，富有豐富的血流供應，且肝臟實質組織脆弱，同時存在肝動脈、門靜脈血液供應系統及肝靜脈血液回流系統，肝內血管分布比較復雜，以至于手術時肝臟切面止血困難，常出現肝臟切面大量出血，造成手術時間延長損傷肝功能等難題。因此在不損傷肝臟功能的前提下如何更好的控制術中出血量成為肝葉切除術中的關鍵[11]。相關研究證明，肝臟斷面的出血與肝靜脈血管的壓力差和血管半徑正相關，而肝靜脈壓力與中心靜脈壓相關，所以理論上通過控制中心靜脈壓可以減少肝靜脈引起的肝臟斷面出血[12]。同時張偉強等[13]在研究中指出控制性低中心靜脈壓應用于腹腔鏡肝切除術中安全有效，能有效控制術中出血量，縮短切肝時間。本研究中觀察組患者在術中的出血量、輸血量、輸液量以及手術時間各項指標中均顯著低于對照組，組間比較具有統計學意義(P<0.05)，與其基本一致。也有學者指出如果單純通過藥物降低CVP會使血容量不足，臟器灌注壓下降，影響重要器官的有效循環灌注而導致潛在的器官損傷，從而對患者產生較大的風險[14]。本文對兩組患者血流動力學SBP、DBP、MAP以及HR于麻醉前、術前、術后各個時段指標做出比較與分析得出兩組患者SBP、DBP、MAP、HR各項指標在麻醉前、術前以及術后各個時間段差異無統計學意義(P>0.05)，這與朱榮濤等[15]的研究結果基本一致。術中控制出血量的同時是否損害肝腎功能一直是大家最關心的問題[16]。本研究對兩組患者術前、術后1 d、術后3 d、術后5 d各個時間點肝腎功能指標做出比較與分析得出兩組患者肝功能指標ALT、AST術前均無顯著差異(P>0.05)，術后1 d指標較術前均顯著升高，于術后3 d、5 d逐漸恢復至術前水平。組間相同時間點比較，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者腎功能指標BUN、Scr于術前及術后均無顯著差異(P>0.05)，相同時間點組間比較無顯著差異(P>0.05)。同時張岳農等人也在研究中指出控制性低中心靜脈壓技術在減少術中出血基礎上對腎臟及其他重要器官無明顯損害，臨床應用較為安全[17]。

表3 兩組患者肝腎功能指標情況

綜上所述，硬膜外阻滯聯合CLCVP技術在肝腫瘤肝葉切除術中在不損害肝腎功能的前提下有效減少了出血量、輸液量以及縮短了手術時間。