無癥狀2型糖尿病周圍神經病變的早期診斷方法研究

徐英英 王陳芳 留菁菁 潘偉力 瞿中潔 徐夢麗 周蓉 魏智利

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropa原thy，DPN）是 2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）常見的并發癥，以肢體遠端對稱性神經病變為主要改變，可引起患者肢體麻木、感覺異常等癥狀[1]。DPN起病隱匿，發生率高，其臨床癥狀與病理嚴重程度常常不成正比，許多患者可能長期處于無癥狀狀態[2]；一旦出現臨床癥狀，周圍神經大多已出現不可逆的節段性脫髓鞘等病理改變[3]。因此，早期診斷DPN具有重要意義。本研究旨在評價神經傳導速度（NCV）、多倫多臨床評分系統（TCSS）、振動感覺閾值（VPT）對早期無癥狀DPN的診斷價值，為臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取浙江中醫藥大學附屬第三醫院2015年6月至2018年5月收治的T2DM無肢體麻木、疼痛、燒灼感等神經病變癥狀的患者100例為研究對象。納入標準：（1）符合2013年中華醫學會糖尿病學分會制定的T2DM 診斷標準[4]；（2）年齡 18～75 歲；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）嚴重腫瘤、心腦血管疾病或其他疾病引發神經病變者；（2）妊娠或正準備妊娠的婦女，哺乳期婦女；（3）出現糖尿病急性并發癥；（4）合并嚴重肝腎功能損害；（5）存在呼吸系統、循環系統、造血系統等嚴重原發性疾病；（6）患有精神疾病。根據NCV測定結果，明確患者是否存在早期無癥狀DPN，其中單純T2DM非DPN患者20例，無癥狀DPN患者80例。對無癥狀DPN患者進行TCSS評估，輕度DPN 39例，中度DPN 41例，重度DPN 0例。輕度DPN組男20例，女19例；年齡（60.8依13.9）歲；病程（4.7依1.4）年。中度 DPN 組男 21例，女 20 例；年齡（62.5依12.3）歲；病程（5.2依1.3）年。單純T2DM非DPN組男10例，女 10例；年齡（61.7依11.6）歲；病程（4.9依1.2）年；TCSS評分0～5分。3組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 DPN診斷 依據2009年中國醫師協會內分泌代謝醫師分會制定的DPN診療規范[5]：（1）有明確的糖尿病史；（2）在診斷糖尿病時或之后出現神經病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；（4）根據NCV測定結果診斷為DPN；（5）排除其他病變（如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變等）、藥物神經毒性反應或腎功能不全引起代謝毒物等對神經的損傷。

1.2.2 TCSS評估 該評分系統包括神經自覺癥狀、神經腱反射、肢體感覺功能檢測等3項內容。癥狀分：足部疼痛、發麻、針刺感、無力、共濟失調、上肢癥狀，出現1項記1分，無0分；反射分：膝反射、踝反射，每一側反射消失2分，減退1分，正常0分；感覺試驗分：針刺覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺、位置覺，每出現1次異常記1分，無異常0分?？偡?～8分為輕度DPN，9～11分為中度DPN，12～19 分為重度 DPN[6]。

1.2.3 NCV檢測 使用肌電圖/誘發電位儀（Key Point 4，丹麥麥迪克斯公司），室內環境保持安靜，室溫25益，皮溫30益，刺激脈沖波寬0.2mV，靈敏度1mV，刺激強度3～50mV。由專業人員測定患者雙下肢的NCV，包括腓淺神經及腓腸神經的感覺NCV（SCV）和腓總神經及脛神經的運動NCV（MCV）。NCV結果判斷參照本院肌電圖室相應的正常值對照表，NCV有2項及以上低于正常人群均數減2倍標準差，則判斷為異常。

1.2.4 VPT檢測 使用VPT檢測儀（藍訊時代Sensiome原ter，遠想醫療設備有限公司），取患者平臥位，行雙下肢VPT檢測。探頭接觸于大腳趾皮膚，振幅從零開始逐漸增加，直至被檢查者感知，讀出數值，即VPT（當震動刺激能被患者明確感知時，其所對應的震動刺激的最小伏特值）。重復3次操作，取平均值[7]。0～15V為低風險，16～25V為中風險，＞25V為高風險[8]。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者TCSS評分比較 單純T2DM非DPN組、輕度DPN組、中度DPN組患者TCSS評分分別為（3.10依0.79）、（6.92依0.81）、（10.00依0.81）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 3組患者腓淺神經及腓腸神經SCV比較 與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度DPN組兩側腓淺神經及腓腸神經的SCV均明顯減慢，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；中度DPN組兩側腓淺神經及腓腸神經的SCV均明顯低于輕度DPN組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

2.3 3組患者腓總神經及脛神經的MCV比較 與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度DPN組兩側腓總神經及脛神經的MCV均明顯減慢，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；中度DPN組兩側腓總神經及脛神經的MCV均明顯低于輕度DPN組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表1 3組患者腓淺神經及腓腸神經的SCV比較（m/s）

表2 3組患者腓總神經及脛神經的MCV比較（m/s）

2.4 3組患者VPT比較 根據VPT檢測結果，單純T2DM非DPN組均為低風險，輕度DPN組均為中風險，中度DPN組均為高風險。與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度DPN組左右足VPT均明顯增高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；中度DPN組左右足VPT均明顯高于輕度DPN組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者VPT比較（V）

3 討論

DPN是T2DM最常見的并發癥之一，國內外研究顯示30%～90%的患者伴有不同程度的DPN[9-10]。糖尿病各個階段可發生DPN，甚至糖尿病早期即可出現DPN。相關文獻報道,在確診1年的糖尿病患者中，DPN發病率為7%；病程＞25年的糖尿病患者DPN發病率高達50%[11]。DPN起病隱匿、進展緩慢，主要臨床表現為四肢遠端對稱性感覺、運動障礙，一般下肢較上肢嚴重，且感覺障礙重于運動障礙[12]。本研究結果顯示，糖尿病患者在出現典型的肢體疼痛、麻木、燒灼感以及手套、襪子樣改變前，TCSS評分已明顯升高。DPN晚期可致殘，會嚴重影響患者的生活質量[13]。

臨床上診斷DPN的方法很多，但無統一的標準[14]。NCV檢測是目前臨床上最常用的一種方法，主要通過測定周圍神經傳導電信號的能力來評估周圍神經的功能狀態[15]。臨床上發現有許多DPN患者在出現典型的運動、感覺障礙之前就已經存在明顯的NCV減慢[16]。2013年美國糖尿病學會指南顯示，50%的DPN可能沒有癥狀[17]。然而，NCV檢測具有客觀、靈敏、可靠等優點，可檢出無癥狀DPN，亦可排除其他原發神經系統疾病所致的肢體麻木、疼痛等癥狀[18]；同時有助于發現亞臨床患者，為DPN的診斷提供客觀依據[19]。可見，NCV檢測對DPN的早期鑒別與診斷具有重要價值[20]。DPN好發于下肢，主要累及有髓神經纖維，脛神經和腓神經NCV減慢程度較正中神經和尺神經更明顯[21]。王祥云等[22]研究表明，DPN中感覺神經纖維比運動神經纖維受累更多。本研究NCV檢測結果顯示，與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度無癥狀DPN組兩側腓淺神經及腓腸神經的SCV、腓總神經及脛神經的MCV均明顯減慢；中度無癥狀DPN組均低于輕度無癥狀DPN組。這與TCSS評分結果一致。本研究結果還提示DPN患者感覺神經的損害較運動神經明顯，與王祥云等[22]研究結果一致。

VPT檢測是目前臨床上較為先進的一種定量感覺檢測法，操作簡便，對DPN特異度、靈敏度均較高。它主要通過振動感覺的電壓指標作為準確的數據參考，利用患者自身神經觸感進行信息傳導，從而真實地反映患者神經纖維的特定神經解剖學通路情況[23]。VPT檢測具有可反復操作、無創傷等優點，對糖尿病早期DPN篩查具有重要意義。但目前臨床上應用不多。本研究VPT檢測結果顯示，與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度無癥狀DPN患者左右足VPT均明顯增高；中度無癥狀DPN組均高于輕度無癥狀DPN組?？梢?，VPT檢測結果與NCV檢測結果基本一致，且VPT的差異更明顯。

綜上所述，DPN起病隱匿、進展緩慢，多數患者無癥狀，若未能及時診斷與治療，則會發展成足部潰瘍，嚴重者可導致截肢[24-25]。NCV檢測對神經纖維節段性脫髓鞘的靈敏度較高，隨著DPN病程的進展，NCV逐漸下降，可動態反映神經受損程度。VPT檢測在反映有髓神經纖維密度方面較NCV檢測靈敏，但其變異性較大。NCV聯合VPT檢測結果與TCSS評分具有高度一致性，對早期診斷無癥狀DPN具有重要意義。