超聲測量視神經鞘直徑篩查子癇前期患者顱內壓增高的研究

過勇杰 童武華 張青貴 朱康元 許仁美 李銀峰 盧中秋

顱內壓(intracranial pressure，ICP)增高是臨床較常見的危重癥，嚴重可導致腦疝，危及生命，而ICP監測是救治的中心環節[1]。國外研究表明，92%耀100%的子癇前期孕婦存在腦水腫。過高的ICP可刺激腦干及腦膜，導致孕婦子癇發作、腦出血等嚴重并發癥。世界衛生組織統計，全球每年約5耀6萬例孕婦死于子癇前期及其并發癥，是孕婦及圍生兒死亡的主要原因之一[2]。有創ICP監測仍然是“金標準”，但因存在顱內出血、感染等諸多風險且費用昂貴限制其在臨床上的應用[3]。由于子癇前期等保守治療的孕婦無法進行有創ICP監測，因此臨床迫切需要簡便、可靠的無創ICP監測技術。常見的無創ICP監測技術有閃光視覺誘發電位（flash visual evoked potentials，f-VEP）、經顱多普勒（transcranial doppler，TCD）、生物電阻抗（electric impedance，EI）、視神經鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）等。最新研究顯示，超聲測量ONSD具有快速、準確且在床邊動態觀察的特點，能夠為臨床早期發現ICP增高提供可靠的診斷依據[4-5]，但相關研究極少涉及孕婦，特別是子癇前期孕婦，故本研究旨在明確普通孕婦及子癇前期孕婦ONSD的差異，探討子癇前期孕婦采用超聲測量ONSD篩查ICP增高的臨床應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至12月入住嘉興市婦幼保健院重癥醫學科并且診斷為子癇前期的單胎孕婦65例，根據ICP增高診斷標準，分為ICP增高組22例和ICP正常組43例。選取同期無合并癥的普通單胎孕婦22例作為對照組。本研究經嘉興市婦幼保健院倫理委員會批準（倫理編號：2018-83），并與所有患者簽署知情同意書。3組孕婦在年齡、體重指數（body mass index，BMI）、孕周、孕次、產次及二氧化碳分壓（PaCO2）等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組孕婦一般情況比較

1.2 診斷及排除標準 子癇前期診斷標準參照中華醫學會《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015版）》[6]。ICP增高診斷標準：（1）頭痛，噴射性嘔吐，視力改變，眼底檢查提示視乳頭水腫；（2）TCD檢查提示大腦中動脈搏動指數（pulsatility index，PI）＞1.1；（3）頭顱 CT 檢查提示腦室受壓，中線移位，腦溝腦回消失，灰白質界限消失，密度減低或合并腦疝發生。同時符合3項診斷標準的孕婦判定為 ICP 增高。排除標準：（1）嚴重 PaCO2失調；（2）顱內病變、高齡、腦血管痙攣；（3）嚴重眼科疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 血氣分析 超聲及CT檢查前囑孕婦平穩呼吸10min，行Allen實驗陰性，抽取患者橈動脈血，采用美國RADIOMETER ALB80血氣儀及配套的試劑測定PaCO2水平，控制PaCO2對顱內壓的影響。

1.3.2 超聲檢查 超聲測量ONSD由接受統一培訓的ICU醫生在患者床邊采用索諾聲Edge超聲儀，頻率為5耀12MHz的淺表線陣探頭經眼眶測量孕婦雙側眼球后3mm處的ONSD，測量3次視神經鞘的矢狀位直徑及冠狀位直徑，取平均值。TCD檢查由一位從事多年TCD檢查的超聲科醫師在患者床邊采用飛利浦IU22超聲診斷儀，頻率為1耀5MHz的相控陣探頭經顳窗測量大腦中動脈中段血流頻譜[7]，測量3次并取平均值。大腦中動脈中段正常PI在0.6耀1.1，以PI＞1.1作為診斷子癇前期孕婦ICP增高的標準，當PI＞1.3提示ICP＞20mmHg[1,8]。腦血管痙攣排除標準為收縮期流速（systolic flow velocity，FVs）逸120cm/s[8]。

1.3.3 頭顱及眼眶CT檢查 對同時具有顱高壓癥狀及TCD檢查PI＞1.1的可疑顱高壓患者行CT檢查，知情談話同意后予以鉛裙前后保護腹部。采用Philips 16層CT行頭顱及眼眶掃描，參數設定層厚為2mm，橫斷面掃描，電流為170mA。根據影像學標準評估腦水腫及ICP增高，測量ONSD（CT）。檢查結果出現腦室受壓，中線移位，腦溝腦回消失，灰白質界限分界不清楚，腦組織彌漫性腫脹，密度減低或合并腦疝發生等則判定為ICP明顯增高。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t/Games-Howell法。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析ONSD篩查ICP增高的效能，得出最佳臨界值，并計算在此臨界值下的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度。采用Bland-alterman檢驗ONSD（超聲）與ONSD（CT）的一致性關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子癇前期孕婦顱高壓發病率 65例子癇前期孕婦中有可疑顱高壓孕婦34例（52.31%），最終判定為ICP增高孕婦22例（33.84%）。

2.2 3組孕婦左、右眼ONSD（超聲）、24h尿蛋白定量、PI、平均動脈壓（MAP）的比較 3組孕婦ONSD（超聲）比較差異有統計學意義（P＜0.05），ICP增高組大于ICP正常組及對照組（P＜0.05）；ICP正常組與對照組之間無統計學差異（P＞0.05）。3組孕婦24h尿蛋白定量、PI和MAP比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），ICP增高組高于ICP正常組及對照組（P＜0.05），ICP正常組高于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.3 左、右眼ONSD（超聲）篩查子癇前期孕婦ICP增高的ROC曲線分析 左眼ONSD篩查ICP增高的ROC曲線下面積為0.81（P＜0.05），95豫可信區間為 0.69耀0.93；右眼ONSD篩查ICP增高的ROC曲線下面積為0.72（P＜0.05），95豫可信區間為 0.59耀0.84。見圖 1-2。

圖1 左眼ONSD（超聲）篩查ICP增高的ROC曲線

圖2 左眼ONSD（超聲）篩查ICP增高的ROC曲線

2.4 左、右眼ONSD（超聲）篩查子癇前期孕婦ICP增高的最佳臨界值 左眼ONSD（超聲）5.03mm為篩查ICP增高的最佳臨界值，此時其診斷的靈敏度為0.68、特異度為 0.85，陽性預測值為 60.00豫（15/25），陰性預測值為 88.70豫（55/63），準確度為 80.46%（70/87），約登指數為0.53。右眼ONSD（超聲）4.93mm為篩查ICP增高的最佳臨界值，此時其診斷的靈敏度為0.77、特異度為0.61，陽性預測值為40.48豫（17/42），陰性預測值為88.89豫（40/46），準確度為 65.52%（57/87），約登指數為 0.39。

表2 3組孕婦左、右眼ONSD（超聲）、24h尿蛋白定量、PI、MAP的比較

2.5 左、右眼ONSD（超聲）與ONSD（CT）的一致性 34例可疑顱內高壓孕婦左眼ONSD（CT）與ONSD（超聲）分別為（4.90依0.27）mm 和（5.00依0.28）mm，右眼ONSD（CT）與 ONSD（超聲）分別為（4.88依0.24）mm 和（4.99依0.26）mm，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。左眼ONSD（超聲）與ONSD（CT）差值的平均偏倚為0.11mm，95%一致性界限為（-0.25耀+0.46）；右眼 ONSD（超聲）與ONSD（CT）差值的平均偏倚為0.11mm，95%一致性界限為（-0.29耀+0.52），左右眼各有 1個（2.94%）樣本超出95%的一致性界限，誤差可以接受，提示左、右眼ONSD（超聲）與ONSD（CT）兩者一致性良好。見圖3-4。

圖3 左眼ONSD超聲與CT的一致性分析

圖4 右眼ONSD超聲與CT的一致性分析

3 討論

有創ICP監測仍然是“金標準”，但由于子癇前期等保守治療的孕婦無法進行有創ICP監測，因此臨床迫切需要簡便、可靠、快速的無創ICP監測技術。目前常用的無創ICP監測方式較多，各有優劣。TCD是普遍開展于臨床的無創ICP監測技術，排除干擾因素后能較準確的反應腦血流、顱內壓的變化[7]，但TCD專業性較強，要求經驗豐富的專業超聲科醫生完成，限制了普通臨床醫生床邊開展。頭顱CT和MRI影像學檢查也可評估腦水腫嚴重程度并能間接評估ICP[9-10]。在孕中晚期輻射量低于100mGy的X線檢查是安全的，而單次CT檢查的劑量在14耀26mGy[11]，遠低于上述標準，但仍有部分孕婦不愿接受CT檢查，而MRI檢查比較費時，且兩者均不能對孕婦腦水腫及ICP進行動態評估也造成臨床上不能普及開展。ONSD及其變化間接反映ICP升高情況，可為早期有效篩查ICP增高提供依據[4-5]，相比較其它檢測方法，超聲測定ONSD所需時間只需2min左右，具有快捷、無創、廉價且能動態評估等特點使其更具有優勢。

因病種限制，本研究未能采用有創顱內壓檢查作為診斷ICP增高的金標準。為保證參照診斷的準確性，判定ICP增高須同時符合三項診斷標準：（1）頭痛，噴射性嘔吐，視力改變，眼底檢查提示視乳頭水腫等顱高壓癥狀、體征；（2）TCD 提示 PI＞1.1；（3）頭顱 CT 檢查提示存在腦室受壓，中線移位，腦溝腦回消失，灰白質界限消失，密度減低或合并腦疝發生等影像學表現。本研究的65例子癇前期孕婦，可疑顱內高壓34例（52.31%），最終判定為ICP增高22例（33.84%）。而ONSD（超聲）只采用視神經鞘直徑增寬作為篩查ICP增高單一標準，勢必導致ONSD（超聲）的篩查結果與CT影像表現+顱內高壓癥狀、體征+TCD聯合后的診斷結果存在一定的不一致現象。因此臨床工作者在實際工作中，需結合實際情況，綜合判定是否存在顱內壓增高，并給予相應的處理。

研究發現左、右眼ONSD（超聲）篩查子癇前期孕婦ICP增高的ROC曲線下面積分別為0.81和0.72，提示ONSD（超聲）在篩查ICP增高時具有較好效能。因人群及病種的不同，國內外不同研究中心對超聲ONSD診斷ICP增高的臨界值仍有不同程度的差異，在4.10耀6.00mm不等，目前普遍采用的診斷臨界值為5.00mm[12-14]，但因ICP增高得不到及時處理的后果及其嚴重，因此提早診斷非常重要，故較多研究支持診斷臨界值＜5.00mm。本研究分別收集左、右眼兩組數據，左眼ONSD（超聲）的最佳臨界值為5.03mm，右眼ONSD（超聲）的最佳臨界值為4.93mm，采用此臨界值時，篩查子癇前期孕婦ICP增高的效能較好，可獲得較高的靈敏度和特異度。利青等[15]關于妊高癥孕婦的研究，采用MRI檢查結果作為診斷ICP增高的依據，得出診斷最佳臨界值為5.30mm，比本研究略高。研究通過Bland-alterman檢驗發現ONSD（超聲）與ONSD（CT）兩者一致性良好，故在孕期采用超聲經眼眶測量ONSD能代替CT測量，減少不必要的X線輻射暴露，同時增加孕婦對相關檢查依從性，又能實現動態監測及療效評估，提高準確率。

本研究為單中心研究，樣本量偏少，因子癇前期病種限制并沒有采用有創顱內壓監測作為診斷參照，故可能沒有有創顱內壓監測精準，但在不能放置有創ICU監測的孕婦，超聲測定ONSD技術可以作為ICP增高孕婦首選的無創性篩查技術來初步評估孕婦的ICP。后續課題可以通過對子癇前期孕婦在解痙、降血壓、降顱內壓等綜合治療前后采用超聲測定ONSD的變化，評價其評估效能。也可增加研究樣本例數，以明確本地區不同孕周普通孕婦及子癇前期孕婦的ONSD參考值，為后續研究及臨床治療提供參考數據。

綜上所述，孕期采用超聲經眼眶測量ONSD能代替CT測量，減少不必要的X線輻射暴露。在子癇前期孕婦中應用超聲經眼眶測量ONSD篩查ICP是否增高具有較好的靈敏度和特異度，可以為臨床醫生診斷子癇前期孕婦ICP增高提供重要觀察指標及參考信息，值得在臨床上推廣和應用，特別是婦產科醫院。