左側頸內靜脈改良高位穿刺置管術的臨床研究

王磊 程熠 徐安 周岱鵬 徐強

中心靜脈穿刺置管術是一項重要的臨床操作。穿刺路徑中，右側頸內靜脈經皮穿刺在麻醉科中廣泛應用[1]。左側頸部有胸導管，且左側胸膜頂高于右側，左側頸內靜脈穿刺導致血氣胸和胸導管損傷的風險較高，臨床上應用較少，多數醫生不熟悉[2]。但是，臨床上有些情況不適合右側頸內靜脈穿刺或反復穿刺未能成功[3-4]，因此麻醉醫師有必要掌握多條中心靜脈穿刺途徑。本研究觀察左側頸內靜脈改良高位法穿刺置管的安全性與實用性，為臨床在非超聲引導下深靜脈穿刺尋找一種切實可用的替代右側頸內靜脈置管的路徑和穿刺方法，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年2月至2018年7月平湖市第一人民醫院需作中心靜脈穿刺置管的患者210例，采用隨機數字表法分成兩組，L組為改良高位左側頸內靜脈穿刺組，R組為改良高位右側頸內靜脈穿刺組，每組105例。排除頸動脈搏動不清、頸內靜脈血栓形成、頸部手術史、頭頸部腫物、頸部活動受限、血流動力學不穩定的患者。所有操作均由同一位麻醉醫師完成。該研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 穿刺時患者去枕、頭低15°，頭略微偏向對側且＜30°，稍抬頭避免下頦妨礙操作。監測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。穿刺進針點選擇在甲狀軟骨上下緣之間水平（相當于第5頸椎）。左側頸內靜脈穿刺時，采用右手食指、中指指腹輕捫頸總動脈，向外側旁開0.5耀0.8cm為穿刺點，左手持帶7號細針的5ml注射器抽取2%利多卡因1耀2ml作局部麻醉并使之成為空針管，針干方向與皮膚（冠狀面）呈 40°耀50°，并與動脈平行或偏向外側，邊進針邊回抽，當抽到暗紅色血液時，即考慮穿刺到了頸內靜脈。如果未穿到頸內靜脈，穿刺點再往外旁開0.5cm進行試穿。試穿成功之后，將細針留在原位作為引導此時仍用右手食指、中指指腹持續輕捫頸總動脈，換用穿刺針緊貼細針穿刺。成功穿刺入頸內靜脈后，用左手把持穿刺針，采用拇指食指握住針栓，小魚際和小指側固定在局部皮膚上，不能懸空。將穿刺針尾部壓低，縮小與皮膚冠狀面角度并穩定把持，然后將J型導引鋼絲通過穿刺針插入頸內靜脈，當導引鋼絲順利進入血管10cm時停止推送。取出穿刺針，沿導引鋼絲直接置入單腔深靜脈導管；當使用雙腔導管時先擴張皮膚入口再置管。放置導管深度為12耀13cm。右側頸內靜脈穿刺時左右換手，操作手法相似。

1.3 觀察指標 觀察患者穿刺前、穿刺中、穿刺后心電圖、平均動脈壓、SpO2，記錄穿刺成功率、細針和穿刺針穿刺次數、導引鋼絲成功置入時間（指從注射局部麻醉藥開始到頸內靜脈成功置入導引鋼絲10cm的時間）、導管套入時間（指從頸內靜脈成功置入導引鋼絲至成功置入導管的時間，不含導管固定時間，雙腔導管包含擴張器擴張時間）、觀察有無血氣胸、細針或穿刺針誤穿動脈、局部血腫、胸導管損傷、神經刺激癥狀、心律失常等并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS19統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗。偏態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗或確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺成功率及穿刺并發癥比較 見表2。

表2 兩組患者穿刺成功率及穿刺并發癥比較[例（%）]

由表2可見，兩組患者穿刺成功率及穿刺并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者細針穿刺次數、穿刺針穿刺次數、導管套入時間比較 見表3。

表3 兩組患者細針穿刺次數、穿刺針穿刺次數、導管套入時間組間比較

由表3可見，與R組比較，L組導引鋼絲成功置入時間較長，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者細針穿刺次數、穿刺針穿刺次數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者導管套入時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者單雙腔導管置入情況比較 見表4。

表4 兩組患者單雙腔導管置入情況比較

由表4可見，L組單腔導管置入時間長于R組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者單腔導管/雙腔導管例數、雙腔導管置入時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

臨床上常選擇右側頸內靜脈路徑穿刺，但有些情況如肺癌患者右側鎖骨上淋巴結腫大、右側穿刺血腫形成、右頸內靜脈長期置管需行換管、反復置管、經導管化療后靜脈攣縮導致無法再穿刺等原因，都應更換其他部位靜脈。左側頸內靜脈穿刺在臨床上有一定的需求。鎖骨下靜脈和股靜脈置管也是可選方法，但鎖骨下靜脈穿刺需要專門學習，且該方法氣胸風險較高，誤傷動脈后不便壓迫止血[5]，股靜脈穿刺技術簡單，但留置期間容易受污染，對患者活動妨礙也較多[5]。

頸內靜脈穿刺并發癥最常見的是誤穿頸總動脈[6]。臨床上，高位右側頸內靜脈穿刺置管成功率高、并發癥少，獲得了很好的應用，但左側頸內靜脈穿刺應用較少，麻醉醫師不熟悉這種方法。臨床上較少采用左側頸內靜脈穿刺置管的原因是擔心損傷胸導管及胸膜。近年來，得益于超聲技術的推廣，應用超聲研究左右側頸內靜脈與頸總動脈的關系使麻醉醫師更加掌握兩者之間的解剖位置和關系的變化以及最佳的進針入路[7]。

臨床上通常依據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的前中后方相互關系，將穿刺方法分為前路、中路、后路[8]。中路法的穿刺進針點在胸鎖乳突肌三角頂點，此點距離鎖骨上緣通常在4.5cm以內。而我們采用的方法實際是高位前路法的一種改良方法，即依據頸部長短在甲狀軟骨上下緣水平之間進針，而不是單純的甲狀軟骨上緣進針，同時適當加大進針角度，使穿刺針與皮膚冠狀面呈40°耀50°，進針點距離鎖骨上緣達通常達6cm以上，穿刺針深度＜3cm。適當增加進針角度，可以縮短穿刺針在皮下潛行的距離。穿刺時，頭偏位臆30°[9-11]，因為過度頭偏會增加頸總動脈與頸內靜脈的重疊。利用頸總動脈搏動和骨性標志雙重定位進行左側頸內靜脈穿刺置管，增加了定位的準確性。甲狀軟骨水平相當于第5頸椎，而胸導管最高點相當于第7頸椎水平，位置較深，位于頸動脈鞘及其內容物的后方，只要掌握好頭偏位角度，進針點、進針方向和深度，采用細針試穿定位引導，避免穿刺針盲目刺探，可以避免穿刺損傷動脈的風險，可以避免損傷胸導管及胸膜。

既往文獻中尚未有較大樣本左側頸內靜脈穿刺經驗報道。本研究105例左側頸內靜脈改良高位穿刺無一例發生胸導管損傷、氣胸、血胸，沒有發生誤穿動脈、局部血腫和心律失常。兩組導引鋼絲成功置入時間組間比較雖然有統計學意義，但臨床實際時間差別并不很大。因此可以初步證實，采用改良高位左側頸內靜脈穿刺置管是一種安全實用的中心靜脈穿刺路徑。但對于發生率較低的并發癥進行統計學比較，還需要更大的病例數。本組患者穿刺后沒有常規拍攝X線胸片進行導管位置確認和氣胸排除，只是依據回抽到靜脈血液和輸液后無異常癥狀進行判斷，是本研究一個缺陷。

在本研究中，有3例患者采用高位改良頸內靜脈穿刺置管未成功。其中1例為右側穿刺時發生較明顯頸肩部神經異感，改為同側中路穿刺置管順利。左側2例穿刺置管未成功，1例患者術前左肺穿刺留置金屬導絲用作術中引導，患者緊張。當穿刺針已經順利抽出暢通靜脈血，剛開始從穿刺針針尾置入導引鋼絲時遇到聲音刺激導致患者更加緊張，頸部肌肉收縮使導絲置入受阻，經調整導絲方向未成功，退出導絲，此時不能回抽到血液，穿刺針再次穿刺未能抽到順暢血，遂改為右側高位頸內靜脈穿刺置管順利；另1例患者靜脈腔塌陷，起先穿刺針抽到回血但回抽不暢，經調整穿刺針方向后回血暢通，但導引鋼絲置入受阻，遂改為左側頸外靜脈穿刺置管順利。

超聲引導下頸內靜脈穿刺具有較多優勢[12-13]，可以最大程度避免血氣胸、誤穿動脈和頸部淋巴管等并發癥的發生。但在超聲設備及技術尚未全面普及的條件下，盲法穿刺技術仍有著普遍的應用場景，左側穿刺法為傳統右側穿刺提供了有益的補充。

綜上所述，依據解剖標志和頸總動脈搏動對成人患者進行左側頸內靜脈改良高位穿刺置管術是安全實用的，可以作為無法成功進行右側頸內靜脈穿刺時的備選方法。