超聲測量法用于腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位相關(guān)性評估的臨床意義

丁宇超 杜宏艷 董燕

肩關(guān)節(jié)半脫位是指肱盂關(guān)節(jié)機(jī)械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可觸及的間隙。它在腦卒中后偏癱患者中的發(fā)生率高達(dá)81%[1]。目前測量肩關(guān)節(jié)半脫位的方法包括徒手觸診法、X線測量法、超聲測量法。X線測量法是診斷肩關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)，但它具有輻射性，且不利于動態(tài)觀察。超聲測量法主要通過測量肩峰-肱骨大結(jié)節(jié)間距（AGTD）來評估偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位，具有極佳的信度和良好的判別效度[2]。故本研究采取超聲測量法評估腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位的情況，并分析其與患側(cè)上肢功能、肩痛、肩關(guān)節(jié)被動活動度的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年12月在本院治療的腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位患者60例，其中男 36例，女 24例；年齡（56.5依13.4）歲；病程（53.8依33.8）d；腦出血33例，腦梗死27例；右側(cè)偏癱35例，左側(cè)偏癱25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”[3]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)腦卒中初次發(fā)作；（2）肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即患者取坐位，肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)肩峰下沉或可觸及凹陷[4]；（3）患者意識清醒，無嚴(yán)重的失語和癡呆，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在嚴(yán)重的肩部骨科疾病；（2）存在其他原因可引起肩關(guān)節(jié)半脫位者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 超聲測量法 使用HS1型床邊便攜式超聲機(jī)器（上海柯尼卡美能達(dá)醫(yī)療印刷器材有限公司）進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)B超檢查，探頭頻率4～18Hz。檢查時(shí)患者取坐位，保持屈髖屈膝90°，雙手手心朝上放置于雙側(cè)大腿上，測量雙側(cè)AGTD，即肩峰外側(cè)緣與肱骨頭大結(jié)節(jié)上緣同時(shí)出現(xiàn)在圖像中且相距最近的距離，見圖1。肩關(guān)節(jié)半脫位距離=患側(cè)AGTD-健側(cè)AGTD[5]。肩關(guān)節(jié)半脫位比（SSR）=患側(cè) AGTD/健側(cè) AGTD[6]。

圖1 超聲測量AGTD

1.3 上肢功能評價(jià) 超聲檢查完成后，采用Brunnstrom分期對患側(cè)上肢功能進(jìn)行評價(jià)。Brunnstrom分期常用于評定偏癱患者的肢體運(yùn)動功能，分為遲緩期、聯(lián)合反應(yīng)期、共同運(yùn)動期、出現(xiàn)脫離共同運(yùn)動模式的分離運(yùn)動、分離運(yùn)動進(jìn)一步改善、共同運(yùn)動模式完全消失等6期。

1.4 肩關(guān)節(jié)被動活動度評價(jià) 超聲檢查完成后，采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）進(jìn)行疼痛評估，記錄肩關(guān)節(jié)各個方向被動活動出現(xiàn)疼痛的最大角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。肩關(guān)節(jié)半脫位B超測量參數(shù)與患側(cè)上肢Brunnstrom分期的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)；肩關(guān)節(jié)半脫位B超測量參數(shù)與被動關(guān)節(jié)活動度的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位情況 60例患者健側(cè) AGTD 為（1.73依0.36）cm，患側(cè) AGTD 為（2.94依0.55）cm；肩關(guān)節(jié)半脫位距離為（1.21依0.52）cm，SSR 為 1.74依0.39。

2.2 肩關(guān)節(jié)半脫位B超測量參數(shù)與患側(cè)上肢功能的相關(guān)性分析 肩關(guān)節(jié)半脫位距離與患側(cè)上肢Brunnstrom分期呈較弱的負(fù)相關(guān)（rs=-0.270，P＜0.05），見圖 2；SSR與患側(cè)上肢Brunnstrom分期未見相關(guān)（rs=-0.109，P＞0.05），見圖 3。

圖2 肩關(guān)節(jié)半脫位距離與患側(cè)上肢Brunnstrom分期的散點(diǎn)圖

圖3 SSR與患側(cè)上肢Brunnstrom分期的散點(diǎn)圖

2.3 肩關(guān)節(jié)半脫位距離與肩痛的關(guān)系 由于個體對疼痛的耐受程度不一，不同患者NRS評分可能不具有可比性；故本研究未按NRS評分進(jìn)行分組，而是將肩關(guān)節(jié)被動活動出現(xiàn)疼痛的患者納入肩痛組，無明顯疼痛的患者納入無肩痛組。其中肩痛組45例，肩關(guān)節(jié)半脫位距離為（1.27依0.50）cm；無肩痛組 15例，肩關(guān)節(jié)半脫位距離為（0.97依0.61）cm；兩組患者肩關(guān)節(jié)半脫位距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 肩關(guān)節(jié)半脫位B超測量參數(shù)與肩關(guān)節(jié)被動活動度的相關(guān)性分析 肩關(guān)節(jié)半脫位距離與被動前屈（r=-0.173，P＞0.05）、被動外展（r=-0.029，P＞0.05）、被動外旋（r=-0.169，P＞0.05）、被動內(nèi)旋（r=-0.207，P＞0.05）時(shí)出現(xiàn)疼痛的角度均未見相關(guān)。SSR與被動前屈（r=-0.176，P＞0.05）、被動外展（r=-0.009，P＞0.05）、被動外旋（r=-0.16，P＞0.05）均未見相關(guān)，但與被動內(nèi)旋呈較弱的負(fù)相關(guān)（r=-0.392，P＜0.05）。

3 討論

腦卒中后早期患者偏癱側(cè)上肢處于軟癱期，正常肌肉活動及張力缺失，尤其是岡上肌及三角肌無力，導(dǎo)致僅下方力量薄弱的關(guān)節(jié)囊及韌帶對肱盂關(guān)節(jié)起支撐作用。當(dāng)患者取坐位時(shí)，肱骨的重力過度牽拉肩關(guān)節(jié)囊，可引起肩關(guān)節(jié)向下脫位[7]。本研究通過超聲測量AGTD，嘗試尋找與偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位相關(guān)的因素。

超聲測量法具有無輻射、可重復(fù)多次、可在床邊進(jìn)行、同時(shí)對軟組織損傷進(jìn)行診斷等優(yōu)點(diǎn)，其組內(nèi)及組間信度以及不同時(shí)間測量的一致性均已得到證實(shí)[8-10]。有研究對48例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位超聲與X線測量法的一致性進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者具有高度相關(guān)性[5]。目前采用超聲測量AGTD來診斷肩關(guān)節(jié)脫位無絕對標(biāo)準(zhǔn)值，多采取患側(cè)與健側(cè)比較的方式。有研究報(bào)道正常雙側(cè)AGTD相差0～0.36cm[11]。因此，有研究將雙側(cè)AGTD＞0.4cm作為半脫位的標(biāo)準(zhǔn)[6]。Idowu等[6]提出了SSR的概念，即患側(cè)AGTD與健側(cè)AGTD的比值，用于描述肩關(guān)節(jié)半脫位的程度。除SSR外，本研究還對肩關(guān)節(jié)半脫位距離進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同數(shù)據(jù)處理方式得出的結(jié)論并不一致。與Brunnstrom分期進(jìn)行相關(guān)性分析時(shí)，SSR與其未見相關(guān)，但肩關(guān)節(jié)半脫位距離與其呈弱相關(guān)。肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)旋時(shí)出現(xiàn)疼痛的角度與SSR呈弱相關(guān)，但與肩關(guān)節(jié)半脫位距離未見相關(guān)。因此，何種數(shù)據(jù)處理方式能更好地表示肩關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)，需要更多研究加以明確。

肩關(guān)節(jié)脫位與患側(cè)上肢功能的關(guān)系并不明確。Zorowitz[12]發(fā)現(xiàn)X線測量的垂直脫位距離與6周時(shí)患側(cè)上肢Fulg-Meyer評分呈強(qiáng)相關(guān)，且隨著病程延長，在第6個月時(shí)這種相關(guān)性消失[12]。X線測量的水平脫位距離與Fulg-Meyer評分無相關(guān)性。Van等[13]使用超聲測量法評估肩關(guān)節(jié)半脫位，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位B超測量參數(shù)與Fulg-Meyer評分之間亦無相關(guān)性。本研究在評估肩關(guān)節(jié)脫位B超測量參數(shù)與患側(cè)上肢功能的相關(guān)性時(shí)，使用上肢Brunnstrom分期而未使用Fugl-Meyer評分。這是因?yàn)镕ugl-Meyer評分包括腕關(guān)節(jié)及手指的活動、腱反射等數(shù)據(jù)，這部分?jǐn)?shù)據(jù)與肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)系不大，納入分析可能會對結(jié)果造成一定的影響。Chang等[14]發(fā)現(xiàn)Brunnstrom分期可以預(yù)測肩關(guān)節(jié)脫位。Stolzenberg等[15]發(fā)現(xiàn)遲緩性偏癱、運(yùn)動障礙明顯的患者肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率明顯升高。Paci等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)脫位與上肢癱瘓嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著肩周肌力好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)脫位得到改善。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)脫位與患側(cè)上肢Brunnstrom分期呈弱相關(guān)，提示隨著上肢功能的好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)脫位可能得到相應(yīng)改善。

偏癱后肩痛可由多種原因引起，主要包括神經(jīng)源性因素（癱瘓、痙攣、感覺改變及神經(jīng)源性疼痛等）和機(jī)械性因素（肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖撕裂、肱二頭肌肌腱炎、肌肉力量不平衡及肩胛位置改變等）[17]。關(guān)節(jié)囊和韌帶上分布著大量疼痛受體，當(dāng)關(guān)節(jié)周圍組織受到過度牽伸時(shí)會引起疼痛。過度牽伸可引起岡上肌肌腱和肱二頭肌長頭肌腱缺血性疼痛[18]。這些可能是肩關(guān)節(jié)半脫位引起肩痛的原因。肩關(guān)節(jié)脫位和偏癱后肩痛的關(guān)系一直存在爭議。2013年一項(xiàng)包括14項(xiàng)研究的綜述中，7項(xiàng)研究認(rèn)為兩者有關(guān)聯(lián)，另7項(xiàng)研究認(rèn)為兩者無關(guān)聯(lián)[19]；提示并非所有半脫位患者都會罹患肩痛。此后研究亦未達(dá)成一致結(jié)論，可能與各研究的設(shè)計(jì)，卒中患者的入選標(biāo)準(zhǔn)、病程、樣本量，評定脫位及疼痛的方法不同有關(guān)[20]。本研究也未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位與偏癱后肩痛之間存在相關(guān)性。但是，肩關(guān)節(jié)脫位是偏癱后肩痛的潛在來源，可以單獨(dú)存在或合并其他肩部問題，應(yīng)引起重視。此外，本研究大部分患者在被動活動肩關(guān)節(jié)（尤其是被動外展、外旋）時(shí)均出現(xiàn)疼痛，但無法準(zhǔn)確評估其肩內(nèi)收、內(nèi)旋的肌張力，故本研究未對肩關(guān)節(jié)半脫位與肩部肌張力進(jìn)行相關(guān)分析。

綜上所述，腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位可能與患側(cè)上肢功能存在較弱的相關(guān)性，但與肩痛未見相關(guān)。今后應(yīng)進(jìn)一步研究，以明確肩關(guān)節(jié)半脫位距離、SSR指標(biāo)的優(yōu)劣。