高齡患者半髖關節置換術后跟蹤護理訓練的臨床效果觀察

董曉婕 魏葉紅 段曉情 陸雪妍 張曉平

成人股骨頸骨折多見于骨質疏松性老年患者，多因跌倒所致，發病后患肢制動臥床、功能嚴重受限，易引發多種并發癥。髖關節置換術是常規治療方案。由于高齡（＞80歲）患者基礎疾病復雜、手術耐受性差、術前風險評估時間更長導致手術時間延誤，加上基礎代謝差、生理功能丟失、術后心理應激等因素，對這類患者行傳統護理功能訓練指導，其依從性往往較差，且術后關節功能、肌力、防摔等護理康復難度也明顯增加。基于加速康復外科理念，本院對高齡股骨頸骨折患者半髖關節置換術后進行跟蹤護理訓練，觀察其髖關節功能、平衡與步態、肌力、滿意度和依從性，并與傳統護理作了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年8月至2018年8月因股骨頸骨折在本院行半髖關節置換術的高齡患者65例。其中術后予跟蹤護理訓練32例，為觀察組；傳統護理33例，為對照組。觀察組男9例，女23例；年齡（86.8依2.36）歲。對照組男7例，女26例；年齡（87.3依2.40）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。排除標準：（1）半髖關節置換術后雙下肢明顯不等長，超過2cm影響術后功能評定者；（2）術前檢查或術中發現股骨頸骨折伴股骨轉子間骨折，固定欠穩而需要長期臥床的患者；（3）人工股骨假體前傾角、外展角超過正常范圍，影響假體穩定的患者；（4）有同側髖、股骨、膝等既往手術史；（5）傷口反復滲血、醫囑需減少活動、間斷鍛煉的患者；（6）腦卒中、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄或嚴重的膝骨性關節炎等影響下肢正常功能康復的患者；（7）術后譫妄患者；（8）患老年癡呆而難以配合者；（9）外傷合并有其他部位嚴重軟組織損傷或骨折，影響功能康復者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 跟蹤護理訓練 由經考核、中級以上職稱的責任護士跟蹤訓練強度、完成訓練任務，上、下午各10min，共20min。訓練中為盡量避免髖關節后脫位，屈髖以60°為上限；根據患者個體耐受情況循環練習，以不引起患者生理、心理抵觸或明顯不適為準。具體跟蹤訓練方法如下：（1）術后1d患者輕度活動：輕輕按摩患肢，非重力負荷下患肢床邊水平擺動，以不超過健側肢體為準。（2）術后2～3d，輕輕按摩患肢，主被動踝泵運動、下肢肌肉等長收縮各訓練10組，指導患者坐位，以45°為宜；同時配合膝關節屈伸，分別鍛煉小腿后群肌。（3）術后4～10d，主要鍛煉大腿肌力，糾正下地患者的步態，作臀肌訓練。股四頭肌訓練方法：患者仰臥位，雙手環抱于大腿后側，小腿自然屈曲位，伸直小腿，護士以手掌壓于患肢小腿上，以不完全阻擋小腿伸直為準，患肢抗阻力伸直。股二頭肌訓練：與股四頭肌肌訓練相反，膝關節伸直，抗阻力屈膝。臀肌訓練：床邊靜態臀部等長收縮-放松往復循環訓練，收縮5s，放松2s，訓練5組。動態臀肌訓練：患者軀干部保持立正姿勢，雙手握持欄桿，下肢保持正中、垂直，抬高患肢至不同平面，橫桿留置3s，緩慢放回原位，休息5s，往復 10組。（4）術后10～14d，加強下肢各肌力訓練強度。

1.2.2 傳統護理 責任護士予術后常規床邊康復指導，示范動作要領，上、下午各1次，檢查患者功能鍛煉方式是否正確并及時糾正，同時作常規圖文、手冊宣教。

1.3 觀察指標 兩組患者均隨訪3個月，其中院內觀察2周，出院后繼續跟蹤隨訪訓練情況以及患者髖關節功能、平衡與步態、肌力、依從性等情況。由同一高年資主刀醫生及責任護士在術后1、2周及1、3個月評估患者髖關節功能、平衡與步態、肌力，術后2周評估滿意度，術后3個月評估依從性。

1.3.1 髖關節功能 采用Harris髖關節功能量表進行評價，該量表Cronbach琢系數均＞0.800，具有良好的信度和效度[1]。內容包括疼痛（44分）、功能（47分）、關節活動度（5分）、關節畸形（4分）等4個維度，總分100分。

1.3.2 平衡與步態 采用Tinetti平衡與步態量表進行評價，該量表Cronbach琢系數為0.887，具有良好的評定者間信度[2]。內容包括平衡測試（16分）、步態測試（12分）等2個部分，總分28分；得分＜24分表示存在平衡功能障礙；＜15分表示有跌倒風險。

1.3.3 肌力 0級：完全癱瘓，無肌肉收縮；1級：肌肉有收縮，但不能水平橫向移動肢體；2級：肢體能在床上橫向移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級：肢體可以克服重力、抬離床面，但不能抵抗阻力；4級：肢體能對抗一定阻力，但不完全；5級：肌力正常。

1.3.4 滿意度 采用馮志英等[3]制定的住院患肢護理工作滿意度量表，該量表信效度為0.969，內容效度評估較好。內容包括服務與技術、關心與愛護、環境與指導等3個維度22個項目，其中“對護理工作的總體評價”項目采用連續區間標度法，計0～10分；其余21個項目從“很不滿意”到“很滿意”分別計1～7分。總分21～157分，得分越高表示滿意度越好。

1.3.5 依從性 統計患者出院后繼續康復功能鍛煉的依從性，即3個月內鍛煉有效率逸66.67%的達標比例。鍛煉有效：每次鍛煉不少于5min，1d鍛煉時間不少于20min。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 65例患者在隨訪過程中脫落4例。其中觀察組有1例患者因肺部感染轉本院ICU治療，后康復出院；對照組有1例患者在影像學檢查搬運過程中后脫位，行手法復位，予制動處理，1例患者主動要求出院，1例患者出院后2個月死亡（具體原因無法核實）。最終觀察組31例、對照組30例患者納入統計。

2.2 兩組患者Harris髖關節功能評分比較 術后1周兩組患者Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2周及1、3個月，觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關節功能評分比較（分）

2.2 兩組患者Tinetti平衡與步態評分比較 術后1周兩組患者Tinetti平衡與步態評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2周及1、3個月，觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Tinetti平衡與步態評分比較（分）

2.3 兩組患者肌力評分比較 術后1周兩組患者肌力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2周及1、3個月，觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者肌力評分比較（分）

2.4 兩組患者滿意度評分比較 觀察組滿意度3個維度及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組患者依從性比較 觀察組依從率為77.42%（24/31），明顯高于對照組的 40.00%（12/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者滿意度評分比較（分）

3 討論

老年人基礎代謝率慢，骨轉換率下降，骨吸收增加，骨質逐漸變差，輕微外力即可引發脆性骨折[4]。股骨頸骨折的老年人需要長期臥床，且并發癥較多，嚴重影響其生活質量。臨床上建議盡早采取手術治療，恢復其患肢功能，以便盡早離床活動[5]。王亞全等[6]認為，對于高齡患者，盡早手術、早期下地、功能康復是首要因素。然而，高齡患者術前穩定基礎疾病、評估手術風險等流程，會使手術時間延遲，從而影響術后康復。此外，絕對臥床、患肢嚴格制動以及骨折劇痛引起患者心理恐懼，會進一步增加康復難度。有研究指出，術后加強圍手術期管理、減少骨折并發癥可進一步減少病死率[7]。在臨床護理工作中，高齡患者往往依從性較差，對康復價值的認識不足，而心理、囑托等舒適護理的臨床意義有限。

加速康復外科理念是為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥、縮短住院時間、降低再入院風險及病死風險的理念。髖、膝手術創傷較大，術后康復時間久，且可能出現較多并發癥，因此完善圍手術期護理對改善患者預后尤為重要[8]。Thomas等[9]研究表明，對于髖、膝關節置換術后患者，應在加速康復外科理念指導下加快患者恢復。徐進[10]研究表明，早期快速下床活動是術后快速康復的重要內容。本研究提倡患者術后早期下地、床邊攙扶站立、助步器輔助行走等，其中觀察組患者術后予跟蹤護理訓練。跟蹤護理訓練是一種主動康復護理，能使患者更直觀地理解康復要領，亦可實時監督患者訓練方法是否得當、訓練是否延續。本研究結果顯示，跟蹤護理訓練能明顯改善患者術后髖關節功能。同時，責任護士指導患者訓練下肢大關節的屈伸活動，初期采取手法按摩以減少肌痙攣、減輕肌痛，待癥狀好轉亦可減少避害式臥床習慣。本研究發現，跟蹤護理訓練2周后觀察組獲得更高的平衡與步態評分。在跟蹤護理訓練中，責任護士實時糾正患者步態，減少因初期肌力弱而形成的代償性不良步態。平衡能力與跌倒風險直接相關。跟蹤護理訓練后，患者平衡能力明顯提升，跌倒、再骨折等風險降低。高齡患者髖關節置換術后易出現負性心理，康復訓練的治療積極性明顯降低，配合性較差[11]。本研究結果發現，跟蹤護理訓練后觀察組患者滿意度及依從性均較好。可見，跟蹤護理訓練滿足舒適護理要求，有助于提升患者的康復訓練依從性，降低相關并發癥的發生風險[12]；同時幫助患者的生理、心理等方面達到更佳狀態，有利于疾病改善[員3]。

綜上所述，跟蹤護理訓練符合加速康復外科理念，跟蹤護理訓練能改善高齡股骨頸骨折患者半髖關節置換術后髖關節功能、平衡與步態、肌力等，提高患者滿意度及依從性。