歌唱訓練對腦卒中后運動性失語患者言語及情緒的影響

凌澤莎，郭 璐，劉建成，龐日朝，王文春

腦卒中是危及中老年人健康與生命的三大疾病之一，卒中后約有1/3的患者會出現失語表現。隨著醫學技術的進步、人均壽命延長，腦卒中患者的救治率、生存率不斷提高，腦卒中后失語患者的數量也不斷增多。運動性失語是失語諸多類型中最常見的類型，以發音費力、語量少、流暢性差、吐詞不清、找詞困難、語法缺失等為主要臨床表現，其聽理解能力相對較好。運動性失語常導致患者社會交流困難及心理障礙，嚴重影響患者的康復進程，延長治療時間，給家庭、社會帶來沉重負擔。本研究探討了歌唱訓練對運動性失語患者言語功能及情緒調節的作用，擬為腦卒中后運動性失語的治療探索一種操作方便、實用、趣味性強的方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2018年9月我科收治的腦卒中后運動性失語患者40例。病程3～6個月，年齡35～70歲，小學文化程度以上，能理解普通話。根據患者病歷卡號尾數，采用奇偶數法分為常規組與歌唱組，兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員批準，征得患者或其法定監護人同意并簽署知情同意書。

1.2 病例入選標準 （1）納入標準：經頭顱MRI或CT檢查，符合腦卒中診斷標準[1]；母語為漢語，意識清楚，簡易精神狀態檢查（MMSN）評分＞24分；采用西方失語癥成套測驗（WAB）對患者進行言語功能評定，失語類型為運動性失語。（2）排除標準：發病前患有焦慮、抑郁癥；接受治療前進行歌唱訓練者；認知功能障礙、感覺性失語、既往有失語及口腔疾病等患者。

1.3 治療方法 專業言語治療師2名，康復醫生2名，采用Schuell刺激方法進行言語治療（SLT），歌唱組在SLT的基礎上加歌唱訓練。康復治療1次/d，30 min/次，5 d/w，連續 8 w。

言語治療主要內容：（1）口腔發音器官的訓練（呼吸訓練、噘嘴、鼓腮等）；（2）口語表達訓練（復述、描述、系列語、動詞產生、范疇內找詞等）；（3）文字表達訓練（描寫、聽寫、抄寫等）；（4）聽理解訓練（執行指令訓練、詞-圖匹配訓練、聽辨音訓練等）；（5）閱讀理解訓練（朗讀單詞、短文訓練、詞理解等）。

歌唱訓練主要內容：（1）呼吸訓練，練習腹式呼吸、吹管樂器、口哨。（2）語音訓練，練習發啊、哦。（3）口語表達訓練，從簡單的雙音節詞匯開始，如水、冰激凌；再進入多音節的社交語，如謝謝你，我喜歡你。每一環節掌握后進入下一階段訓練，伴隨熟悉的歌曲歌唱訓練，選擇患者喜歡的歌曲，播放選定的歌曲（一般選擇節奏舒緩）。開始完整的播放歌曲，讓患者先聆聽，再選擇播放簡短的一句或幾句歌詞讓患者跟隨原唱吟唱，并囑患者在吟唱時健側手跟隨歌曲打節奏，健側下肢足跟隨歌曲有節奏拍擊地面，身體跟隨歌曲的旋律左右緩慢地晃動。此項訓練進行至患者可以跟隨原曲完成一句歌詞的吟唱為止，然后只播放無歌詞的旋律，鼓勵患者跟隨旋律進行自我歌唱和有節奏的運動。

1.4 觀察指標 分別在治療前后，采用WAB、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者進行評定。WAB主要包括自發言語、口語理解、復述、命名4個項目。計算失語商（AQ），AQ=（自發言語+1/20×聽理解+1/10×復述+1/10×命名）×2。 AQ 最高分100，AQ 正常值為 98.4～99.6分，AQ＜93.8分可評為失語。SAS：正常：＜50 分；輕度焦慮：50～＜59 分；中度焦慮：60～69 分； 重度焦慮：＞69 分；SDS： 正常＜50分，50≤輕度抑郁＜60分，60≤中度抑郁＜70分，重度抑郁≥70分。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WAB評分比較 治療后，除常規組聽理解評分外，兩組其他WAB評分均顯著提高（P＜ 0.05），且歌唱組均高于常規組（P＜ 0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較（n=20）

表2 兩組治療前后WAB評分比較（n=20）

2.2 兩組治療前后SAS和SDS評分比較 治療后，兩組SAS和SDS評分均顯著降低，且歌唱組均低于常規組（P＜ 0.05，表 3）。

3 討論

腦卒中患者常出現認知、運動、言語、情緒等功能障礙。急性腦卒中后，失語的發病率可高達21%～38%[2]，其中最常見的類型為運動性失語。運動性失語患者由于無法運用已有的詞匯表達思想與他人進行交流，社交活動參與能力降低，容易出現焦慮、抑郁、絕望等不良的社會心理問題[3]。歌唱不僅能改善失語者言語功能，還能改善患者焦慮、抑郁情緒，提高其生活質量[4]。

目前運動性失語恢復的機制主要有以下幾種觀點：（1）左半球受損言語功能區周圍言語功能有保留[5]；（2）右半球大腦代償受損區言語功能，促進言語的恢復[6]；（3）言語功能受左右兩側半球共同控制[7]。目前的共識是運動性失語患者言語功能的恢復主要是通過2條途徑：（1）對于大腦半球小范圍損傷所引起的失語，主要是在失語恢復過程中病變周圍及右半球同源言語功能區有激活，但以左半球病損周圍保留言語功能區激活為主。（2）對于左半球額顳葉大范圍損傷引起的失語，其言語功能的恢復主要是靠激活右半球同源言語功能區[8]。歌唱能同時很好地調動兩側半球的言語功能區，并在一定程度上能促進大腦言語神經功能重組，促進失語患者言語功能的恢復[9]。

表3 兩組治療前后SAS和SDS評分比較（n=20）

100多年以前就發現，嚴重非流利性失語患者同樣的詞句以歌唱的方式發音較口語發音清晰，大部分失語患者保留了歌唱的能力。研究發現，歌唱對不同障礙程度的失語患者，都有助于言語功能的恢復[10]。歌唱促進言語功能恢復可能有以下方面原因[11]：（1）歌唱時詞句發音速度較慢，減少了對左半球言語功能區依賴。（2）歌唱中音節延長增加了區分以詞或句形式出現單音節機會，并使詞句發音速度減慢，有助于激活右半球同源言語功能。（3）音節拆分有助于失語患者言語恢復從音節到詞，從詞到句，增加右半球參與言語功能恢復。（4）手敲節拍增加言語形成的沖動。

大部分腦卒中患者常常伴發抑郁情緒，出現情感低落、郁郁寡歡、意志活動減退、注意力不集中等情況，主動參與康復治療的積極性不高，顯著影響患者的康復進程，延緩神經功能恢復，阻礙言語功能的恢復[12]。本研究在訓練過程中發現，歌唱有如下優勢：（1）改善患者情緒，提高患者注意力、意志力、表達欲望及信心；（2）由于歌唱旋律蘊含了聲音高低、長短、強弱、快慢等多種變化，因而能提高患者言語的嗓音音量和清晰度；（3）歌唱增加了失語患者治療的趣味性及主動參與治療的積極性，從而提高患者言語訓練的依從性。

本研究發現，治療后，除常規組聽理解評分外，兩組其他WAB評分均顯著提高（P＜0.05），且歌唱組均高于常規組（P＜0.05）；兩組SAS和SDS評分均顯著降低，且歌唱組均低于常規組（P＜0.05）。說明在常規言語治療的基礎上，輔助以歌唱訓練，能夠更進一步促進患者言語功能的恢復。由于患者言語功能的恢復更好，其與人交流的信心更大，自信心更足，因而其抑郁、焦慮等不良情緒也得到更有效的改善。證實歌唱治療對腦卒中后運動性失語患者言語功能恢復有促進作用，對情緒調節有積極作用。

綜上所述，歌唱訓練對腦卒中后運動性失語患者的言語功能康復有促進作用，同時能改善患者的焦慮、抑郁情緒，提升患者主動參與康復治療的積極性和增添治療的趣味性，有利于言語治療的開展，可在臨床中廣泛應用。但本研究仍有一些不足，如患者沒有進行失語嚴重程度的區分，治療時間較短，病例數量有限，將在以后的臨床工作中進一步深入研究。