復發性流產子宮動脈血流監測的臨床價值

盧 蕊，楊云云，韓德貴

關于復發性流產目前尚無統一定義，我國將≥3次，并在孕28 w前的胎兒丟失稱為復發性流產。但大部分專家認為，連續發生2次流產就應該予以重視，因為其再次發生流產的概率與三次者接近[1]。自然流產的發病率較高，占生育期婦女的1/5左右，其中發生流產≥2次者占5%，而≥3次者占1%，且流產頻次越高，再次流產的概率也越高[2]。有研究指出，通過監測子宮動脈血流參數，可以了解子宮內胎兒、胎盤的發育情況和妊娠狀態，預測有流產史患者發生復發性流產的概率[3-4]，且早期干預參數異常的患者，可以改善患者的妊娠結局[5]。本研究通過比較復發性流產病史的早孕期妊娠婦女與正常早孕期妊娠婦女子宮動脈血流指標，包括收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速（S/D）、阻力指數（RI）、搏動指數（PI)，以探討監測這些指標對復發性流產的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月～2018年7月在醫院就診的復發性流產患者40例作為觀察組，另選取同期在醫院接受產檢的40例正常早孕期妊娠婦女作為對照組。其中觀察組年齡21～31（23.22±8.20）歲；對照組年齡 21～33（23.08±8.15）歲。

1.2 選擇標準 觀察組納入標準：符合復發性流產的臨床診斷標準[2],即有≥2次的妊娠失敗史；檢查時孕周＜12 w。對照組納入標準：無復發性流產病史；檢查時孕周＜12 w。

兩組排除標準：患有子宮畸形、子宮附件炎癥、腫瘤；染色體異常；惡性腫瘤；合并全身感染性疾病、自身免疫系統疾病；合并心、腦、肝等重要臟器嚴重病變；臨床資料缺失；隨訪過程中失去聯系；存在可能影響本研究結果的相關疾病；精神障礙者。本研究已經醫院倫理委員會批準，所有患者對研究檢查均知情，并簽署知情同意書。

1.3 檢查方法 均用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦電子集團Philips iu 22）進行腹部超聲檢查。囑受檢者保持安靜，仰臥位，先對腹部進行產科一般項目檢查，然后在宮頸口水平側開1～2 cm處，對雙側子宮動脈血流行3個周期的頻譜檢測，記錄受檢者的S/D、RI、PI，其中RI為S與D的差值占S的比例，PI為S與D的差值乘以S與D的和的乘積的2倍。

1.4 觀察指標 統計研究對象入組時的子宮動脈血流S/D、RI、PI；所有研究對象均得到有效隨訪，統計最終妊娠結果，包括正常分娩、流產例數。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析，計數資料用頻數和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；采用ROC曲線，分析子宮動脈血流監測指標對流產的診斷價值，并尋找各參數最佳診斷閾值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組平均流產次數大于對照組（P＜0.05），而兩組年齡、體重、孕周比較均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

2.2 兩組子宮動脈血流參數比較 觀察組的S/D、RI、PI值均明顯高于對照組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組S/D、RI、PI值比較（n=40）

2.3 兩組最終妊娠結果比較 隨訪9個月，觀察組胎兒順利分娩5例，自然流產35例，流產率為87.5%；對照組正常分娩38例，流產2例，流產率5.0%，觀察組的流產率較對照組高（P＜0.05）。

2.4 S/D、RI、PI各參數對流產的診斷價值ROC曲線分析結果顯示，單獨及聯合應用S/D、RI、PI監測時，診斷流產的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.787、0.755、0.768，0.828，S/D、RI、PI的診斷閾值分別為2.582、0.754、1.293。3個指標中S/D的預測能力最強，聯合檢測S/D、RI、PI的AUC大于各指標單獨檢測的 AUC（表3）。

表3 子宮動脈血流參數預測流產的效能

3 討論

3.1 復發性流產患者子宮血流變化 妊娠子宮血液供應主要來源于子宮動脈，是胎兒和母體進行氧氣、營養、代謝產物交換的主要場所，是母體與胎兒聯系的唯一通道[6]。當胎兒血液循環出現問題時，因胎兒發育程度還不夠，不足以通過產科常規檢查判定其生長發育狀況。但在胎兒發育異常出現之前，子宮動脈循環阻力已經發生變化，所以，可以通過監測子宮動脈循環阻力來間接了解胎兒的宮內發育狀況。S/D、PI、RI均是評估子宮動脈血流的重要參數，其檢測簡便易行，可在一定程度上反映子宮血流阻力情況。本研究比較有復發性流產病孕婦與正常孕婦的S/D、PI、RI指數變化，旨在分析它們預測復發性流產的臨床價值。

子宮動脈血流S/D、PI、RI是通過測定子宮動脈收縮末期峰值與舒張末期峰值的值計算得出。其中S/D是子宮動脈收縮期峰值流速與舒張末期峰值流速的比值，反映胎盤與子宮間的循環阻力；PI、RI分別是是子宮動脈的搏動指數和阻力指數，也可反映子宮動脈血管阻力。子宮動脈血流S/D、PI、RI的動態變化，是幫助客觀分析胎兒和母體健康狀況的重要依據[7]。正常妊娠時，隨著妊娠周數的增加，子宮動脈血管阻力下降，S/D、PI、RI值也逐漸下降，從而滿足胎兒對血供的需求。如果在孕20 w時，S/D、PI、RI還未降至正常范圍，常提示有流產的風險[8-9]。有文獻報道，復發性流產患者S/D、PI、RI值明顯高于正常妊娠婦女，且流產次數越多，S/D、PI、RI值越高[10-11]。Velauthar等[12]的研究指出，孕早期子宮動脈血流指數明顯增高，可以預測不良的妊娠結局。本研究中，觀察組的 S/D、RI、PI水平比對照組更高（P＜ 0.05），且觀察組流產的比例也比對照組高，與以上研究結果一致。提示有復發性流產病史的孕婦，其子宮血管阻力會比正常孕婦更高，其機制可能是復發性流產妊娠婦女的凝血系統功能紊亂，導致子宮螺旋動脈或絨毛血管血栓形成，胎盤血供不足，缺血缺氧，影響胚胎成功種植和生長，從而導致流產。

復發性流產發生機制尚未完全清楚，已知因素可能有母體因素、遺傳因素、免疫因素等，早期預測診斷復發性流產，對順利妊娠至關重要。有報道指出，在診斷復發性流產的價值方面，子宮動脈血流S/D、PI、RI的準確度都很高[13]。 本研究發現，單獨應用S/D、RI、PI檢測子宮動脈血流的AUC值分別為0.786、0.756、0.776， 而聯合檢測 S/D、RI、PI的 AUC大于各指標單獨檢測的AUC。說明S/D、RI、PI 3個指標都能很好地預測診斷復發性流產，而三者聯合的診斷價值更高。對于臨床存在復發性流產病史的患者，在孕中密切監測子宮動脈血流參數指標的變化，有利于及時干預治療。

綜上所述，子宮動脈血流監測簡便易行，不僅能了解子宮動脈血流的狀況，還能對復發性流產起到很好的預測作用，具有較高的臨床價值。