CT平掃非均一密度血腫與原發性基底節區腦出血患者預后的關系

何敏 陳后勤 邵凌云 左鍵 韓江全

[摘要] 目的 探討CT平掃非均一密度血腫與原發性基底節區腦出血患者臨床預后的關系。 方法 選擇2014年1月～2018年10月安徽省蕪湖市第一人民醫院收治的原發性基底節區腦出血6 h內患者146例，根據患者改良Rankin量表（mRS）將其分為預后良好組（0～2分）77例和預后不良組（3～6分）69例;采用單因素方差分析及多因素Logistic回歸分析篩選不良臨床預后的危險因素。 結果 預后不良組患者入院時收縮壓、基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、非均一密度血腫陽性率、血腫混雜征陽性率、血腫黑洞征陽性率、早期神經功能惡化率、血腫擴大率、3周NIHSS評分、mRS評分均高于預后良好組，而首次CT完成時間短于預后良好組，基線血腫體積大于預后良好組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。非均一密度血腫陽性和入院時收縮壓均是基底節區腦出血患者血腫擴大、早期神經功能惡化及6個月不良預后的影響因素（P < 0.05）。 結論 CT非均一密度血腫（黑洞征或混雜征）是自發性腦出血預后不良的危險因素。

[關鍵詞] 腦出血;黑洞征;混雜征;非均一密度血腫;臨床預后

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0184-05

Relationship CT scan non-uniform density hematoma and clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia between on plain

HE Min1? ?CHEN Houqin1? ?SHAO Lingyun1? ?ZUO Jian1? ?HAN Jiangquan2

1.Department of Neurology， Wuhu NO.1 People′s Hospital， Anhui Province， Wuhu? ?241000， China; 2.Department of Neurology， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guangdong Province， Zhuhai? ?519100， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between non-uniform density hematoma on plain CT scan and the clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2014 to October 2018， a total of 146 patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia and within 6 h admitted to Wuhu NO.1 People′s Hospital were selected. According to the modified Rankin Scale （mRS）， they were divided into 77 patients of good clinical prognosis group （0-2 points） and 69 patients of poor prognosis group （3-6 points）. One-way ANOVA and multivariate Logistic regression analysis were used to screen risk factors for poor clinical prognosis. Results The systolic blood pressure on admission， baseline of the national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores， positive rate of non-uniform density hematoma， positive rate of hematoma mixed character， positive rate of hematoma black holes）， rate of early neurologic deterioration， hematoma expansion rate， 3 weeks NIHSS score， mRS score in poor prognosis group were higher than those in good prognosis group， while the computed tomography （CT） for the first time and completion time is shorter than good prognosis group， baseline hematoma volume was larger than good prognosis group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Positive rate of non-uniform density hematoma and systolic blood pressure at admission were influencing factors of hematoma enlargement， early deterioration of neurological function and poor prognosis at 6 months in patients with cerebral hemorrhage at basal ganglia （P < 0.05）. Conclusion CT non-uniform density hematoma （black hole sign or blend sign） is an risk factor for poor prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage.

[Key words] Cerebral hemorrhage; Black hole sign; Blend Sign; Non-uniform density hematoma; Clinical prognosis

腦出血具有高發病率、高死亡率及高致殘率的流行病學特點[1-3];而發病年齡、未控制的高血壓、出血部位、基線血腫體積密度及形態特點、血腫擴大等是不良臨床預后的危險因素[1，2，4]。近年來我國學者提出腦出血6 h內CT掃描血腫混雜征[4]和黑洞征[5]是血腫擴大的良好預測因子[6-8]，而血腫擴大是早期神經功能惡化及遠期不良臨床預后的獨立危險因素[9]。因此，可以推測黑洞征及混雜征聯合征象（非均一密度血腫）可能是腦出血患者不良臨床預后的危險因素。本研究對此進行了初步探討，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年10月安徽省蕪湖市第一人民醫院神經內科收治的發病6 h內的基底節區腦出血患者146例。腦出血診斷依據：2014版《中國腦出血診治指南》中的診斷標準[10]。經頭部CT證實，并除外其他原因所致的顱內病變。納入標準：年齡>18歲;首次完成頭顱CT時間距離發病<6 h，頭顱CT證實基底節區腦出血病例。排除標準：外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤、正在服用抗凝或抗血小板藥物、明確病因的凝血功能異常（如血友病、血小板計數<100×109/L）等其他原因的腦出血者;蛛網膜下腔出血或出血破入腦室者。研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

患者性別、年齡、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史及服藥史;登記入院基線血壓、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分及格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評分、首次CT完成時間、基線血腫體積、復查血腫是否增大、是否存在早期神經功能惡化和院內死亡、3周NIHSS評分、3周及6個月mRS評分。

1.3 方法

1.3.1 影像學資料收集方法? 使用飛利浦128排256層螺旋CT進行掃描。非均一密度血腫定義：CT平掃圖片存在混雜征和/或黑洞征。混雜征的定義[4]：血腫由兩種密度的組成部分構成，兩種成分界限明顯，可經肉眼輕易分辨，兩種密度的成分間CT測量值至少相差18 HU（圖A）;黑洞征的定義[5]：相對的低密度區包含在高密度血腫中，低密度區不能和周圍組織接壤，低密度區應該有非常清楚的邊界，低密度區和高密度區有至少28 HU的CT差值（圖B）。依據首次CT平掃血腫特征將患者分為非均一密度血腫陽性組和陰性組。血腫體積的計算：血腫體積按照公式ABC/2計算，其中A是血腫最大層面的血腫最長直徑，B為垂直于A的血腫最寬徑，C為血腫出現的層面的厚度之和[11]。血腫擴大的定義：與首次CT血腫比較，復查CT平掃血腫容量增加>33%或>6 mL[5]。

1.3.2 臨床預后評定方法? 使用NIHSS評分進行入院基線、3周神經功能評分[12];用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評定3周及6個月的臨床預后[13]，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良，3～5分為殘疾，死亡記為6分;早期神經功能惡化定義[14]：定義為發病24 h時NIHSS評分增加≥4分或者發病24 h內死亡。

1.3.3 對影像科閱片醫師及進行神經功能量表評分的神經科醫師設盲? 由經過規范培訓的影像科高年資主治以上醫師閱片、計算出血量、血腫特征評估;由經過規范培訓的神經內科高年資主治以上醫師盲法進行NIHSS、mRS評分;以上人員不擔任本研究的其他任何工作。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩選腦出血不良臨床預后的危險因素。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

146例患者中，男82例（56.16%），女64例（43.84%），平均年齡（65.03±13.38）歲。其中非均一密度者42例（28.76%）。發生血腫擴大者38例（26.03%），早期神經惡化16例（10.95%）。根據6個月mRS評分將患者分為預后不良組69例、預后良好組77例。

2.2 一般資料比較

預后不良組患者入院時收縮壓、基線NIHSS評分、非均一密度血腫陽性率、血腫混雜征陽性率、血腫黑洞征陽性率、早期神經功能惡化率、血腫擴大率、3周NIHSS評分、mRS評分等指標均高于預后良好組，而首次CT完成時間短于預后良好組患者，基線血腫體積大于預后良好組患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者的年齡、性別、吸煙飲酒病史、基線GCS評分等基線資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 影響患者6個月預后的多因素分析

將單因素方差分析中有統計意義的臨床資料作為自變量，6個月預后情況（0～2分為預后良好，3～6分為預后不良）作為因變量進一步行Logistic回歸分析，納入多因素分析的自變量包括非均一密度血腫陽性、入院收縮壓、首次CT完成時間、基線血腫體積、基線NIHSS評分、基線GCS評分、3周NIHSS評分、3周mRS評分。結果顯示：非均一密度血腫、血腫黑洞征、血腫混雜征、入院收縮壓、基線血腫體積、基線NIHSS評分、基線GCS評分、3周NIHSS評分、3周mRS評分是腦出血6個月不良臨床預后的影響因素（P < 0.05）。見表2。

2.4 影響患者早期神經功能惡化的多因素分析

將影響6個月預后的臨床資料進一步行Logistic回歸分析，結果顯示：非均一密度血腫、基線NIHSS評分及入院收縮壓是腦出血早期神經功能惡化的影響因素（P < 0.05）。見表3。

2.5 影響患者血腫擴大的多因素分析

將影響6個月預后的臨床資料進一步行Logistic回歸分析，結果顯示：非均一密度血腫、入院收縮壓是腦出血患者血腫擴大的危險因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

CT平掃血腫特點在預測早期血腫擴大方面國內外均有研究[15-19];近幾年發現了混雜征[4]和黑洞征[5]，并提出兩者在預測早期血腫擴大方面均有良好的敏感性和特異性[4-5]。目前認為，血腫擴大是腦出血患者早期神經功能惡化及不良預后最重要的危險因素之一[9]。而本研究提示無論是混雜征還是黑洞征，均代表的是非同一時間形成的血腫密度明顯的不均一性，但因其定義較前人[15]更具體，使其臨床特異性更高，是大腦不同時期出血的間接證據，是活動性出血的標志之一，是血腫擴大的有效預測因子，更可能是臨床不良預后的危險因素及有效預測因子。與單純黑洞征或混雜征比較，聯合征象在不降低其特異性的情況下，或可進一步提高不良預后預測的敏感性。本研究顯示，首次頭顱CT非均一密度血腫陽性和入院時收縮壓是基底節區腦出血患者血腫擴大、早期神經功能惡化及6個月不良預后的獨立危險因素，證實了首次CT血腫黑洞征或混雜征陽性是腦出血患者不良預后的獨立危險預測征象，同時提示血壓過高可能是促發患者不穩定血腫繼續擴大、導致臨床不良預后的可控因素。提示在臨床工作中，對于存在非均一密度血腫且入院血壓過高的患者，更積極地控制血壓或可降低血腫擴大及不良預后的風險。另本研究中，有4例（2.74%）患者死于3周內，其中3例早期CT平掃出現非均一密度血腫，且均出現早期血腫擴大及神經功能惡化，另外1例院內死亡者考慮與其心肺功能不全、多器官功能衰竭等全身并發癥相關，這或可解釋本研究結果中基線血腫體積、基線GCS評分與患者6個月預后相關，但與早期血腫擴大及神經功能惡化無關，出血量大、意識障礙重的患者預后還與其他嚴重并發癥相關。

CT非均一密度血腫特征是“凝血功能、血小板計數及功能、血管收縮功能、發病到首次完成CT時間”等基線特征異常在影像學方面綜合表現的結果，非均一密度血腫的出現高度提示該患者需要得到臨床醫師的更多關注，尋找潛在的可控影響血腫擴大的危險因素并盡早給予干預，特別是控制過高的收縮壓以阻止血腫擴大，降低早期神經功能惡化及遠期臨床不良預后的風險，可能是降低腦出血人群死亡率及致殘率的潛在途徑。

目前，頭顱CT檢查已廣泛應用于各級醫院，是確診腦出血最簡單高效且普遍的手段[20-22]，這為利用符合黑洞征或混雜征標準的非均一密度血腫早期識別預后不良的基底節區腦出血提供了可行性。本研究以6個月mRS評分為主要臨床結局評價指標，次要臨床結局包括：血腫擴大及早期神經功能惡化;這些預后指標能更直觀的反映非均一密度血腫影像征象的臨床價值;研究結果初步顯示了自發性腦出血患者首次腦CT非均一密度血腫和收縮壓>180 mmHg是早期血腫擴大及神經功能惡化、6個月不良預后的危險因素及預測因子，為基層臨床醫師救治腦出血工作提供指導意義。

[參考文獻]

[1]? Van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al. Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis [J]. Lancet Neurol. 2010，9（2）：167-176.

[2]? Barras CD，Tress BM，Christensen S，et al. Quantitative CT Densitometry for Predicting Intracerebral Hemorrhage Growth [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（6）：1139-1144.

[3]? de Oliveira Manoel AL，Goffi A，Zampieri FG，et al. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage：a contemporary review [J]. Crit Care，2016，20（1）：272.

[4]? Li Q，Zhang G，Huang YJ，et al. Blend Sign on Computed Tomography Novel and Reliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage [J]. Stroke，2015，46（8）：2119-2123.

[5]? Li Q，Zhang G，Xiong X，et al. Black Hole Sign Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage [J]. Stroke，2016，47（7）：1777-1781.

[6]? 高子丹，褚鶴齡，楊曉波，等.預測急性腦出血后血腫增大的影像學征象[J].國際腦血管病雜志，2016，24（7）：623-627.

[7]? Feigin V，Lawes C，Bennett D，et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies：a systematic review [J]. Lancet Neurology，2009，8（4）：355-369.

[8]? Liotta EM，Prabhakaran S，Sangha RS，et al. Magnesium，hemostasis，and outcomes in patients with intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，2017，89（8）：813-819.

[9]? Mayer SA，Sacco RL，Shi T，et al. Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，1994，44（8）：1379-1384.

[10]? 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經科雜志，2015，48（6）：435-444.

[11]? Kothari RU，Brott T，Broderiek JP，et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes [J]. Stroke，1996，27（8）：1304-1305.

[12]? 談頌，常思遠，宋波，等.早期改良美國國立衛生研究院卒中量表評分對缺血性卒中預后的預測作用[J].中華神經科雜志，2012，45（3）：154-157.

[13]? 孫沖，徐迪榮，李碧磊.改良Rankin量表在急性大面積腦梗死長期生存的預后價值[J].醫學研究雜志，2012， 41（12）：179-182.

[14]? 錢新宇，呂金峰，Muhammad B，等.急性腦梗死靜脈溶栓后早期神經功能惡化與血清白蛋白水平的關系研究[J].中國醫師進修雜志，2019，42（4）：318-324.

[15]? Christen D. Barras，Brian M. Density and Shape as CT Predictors of Intracerebral Hemorrhage Growth [J]. Stroke. 2009，40（4）：1325-1331.

[16] Wada R，Aviv RI，Fox AJ，et al. CT angiography "spot sign" predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage [J]. Stroke，2007，38（4）：1257-1262.

[17]? Miyahara M，Noda R，Yamaguchi S，et al. New prediction score for hematoma expansion and neurological deterioration after spontaneous intracerebral hemorrhage：A Hospital·Based Retrospective Cohort Study [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27（9）：2543-2550

[18]? Veltkamp R Purrucker J. Management ofspontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Curr Neurol Neurosci Rep，2017，17（10）：80.

[19]? Magaki SD，Williams CK，VintersHV. Glial function（and dysfunction） in the normal &ischemic brain [J]. Neuropharmacology，2018，134（Pt B）：218-225.

[20]? Sakuta K，Sato T，Komatsu T，et al. 111e NAG scale：noble predictive scale for hematoma expansion in intracerebral hemorrhage [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2018， 27（10）：2606-2612.

[21]? 劉佳霖，王革生，李楠楠，等.立體定向手術治療高血壓性腦出血的效果[J].中國醫藥導報，2017，14（32）：71-74.

[22]? 張斌，周家強，何惟高，等.甘露醇在控制高血壓性腦出血患者早期血腫擴大中的影響評估[J].中國現代醫生，2017，55（13）：7-10.

（收稿日期：2019-6-20? 本文編輯：封? ?華）