檔案管理模式改革在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用

文/秦皇島市婦幼保健院 郭攀

目前，各醫(yī)院紛紛開(kāi)展檔案管理模式改革，以提升檔案管理水平，增強(qiáng)檔案資源對(duì)醫(yī)院發(fā)展的促進(jìn)作用。但在醫(yī)院檔案管理工作中還存在很多的問(wèn)題，如：醫(yī)院檔案內(nèi)容復(fù)雜，管理難度較大；忽視病例保存作用，弱化病案管理效用；科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，檔案管理品類(lèi)增多。從解決問(wèn)題角度出發(fā)，醫(yī)院要重點(diǎn)提高檔案管理者素養(yǎng)、完善檔案資源收集工作、建立醫(yī)療檔案管理機(jī)制、引進(jìn)現(xiàn)代化科技，從而健全醫(yī)院檔案管理機(jī)制、推動(dòng)檔案管理規(guī)范化發(fā)展。

一、現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)院檔案管理工作的重要價(jià)值

（一）醫(yī)院發(fā)展歷史的重要見(jiàn)證。是醫(yī)院的發(fā)展歷史、發(fā)展情況及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)之間的聯(lián)結(jié)，其記錄著醫(yī)院的全部發(fā)展歷程，并有助于從不同的角度、層次、方面入手探究不同時(shí)期發(fā)生過(guò)的重大事件，和在不同時(shí)期出現(xiàn)的對(duì)醫(yī)院醫(yī)療具有重大貢獻(xiàn)的人物及工作，可以說(shuō)醫(yī)院檔案資源是我們探究醫(yī)院歷史發(fā)展軌跡與醫(yī)院成長(zhǎng)規(guī)律的重要資源。

（二）現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)院開(kāi)展管理工作的重要依據(jù)。現(xiàn)如今信息技術(shù)應(yīng)用廣泛，各醫(yī)院紛紛創(chuàng)新檔案管理模式，開(kāi)展檔案管理模式改革，創(chuàng)建全方位的現(xiàn)代化醫(yī)院檔案管理模式。健全的醫(yī)院檔案資源能夠?yàn)獒t(yī)院管理提供科學(xué)的管理依據(jù)，幫助醫(yī)院進(jìn)行管理模式的改革，促使醫(yī)院盡快從簡(jiǎn)單的醫(yī)療模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧s型、現(xiàn)代化、科學(xué)化的管理模式。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)院管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，醫(yī)院檔案隨之豐富，越來(lái)越豐富的檔案資源是醫(yī)院全面開(kāi)展管理工作的主要信息。

（三）現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療科研的主要資源和基礎(chǔ)條件。醫(yī)院的醫(yī)療檔案與病例檔案有助于醫(yī)學(xué)研究人員進(jìn)行研究與探索，從而開(kāi)發(fā)出更多更先進(jìn)的醫(yī)療研究成果，促進(jìn)研究成果的推廣與應(yīng)用。在臨床醫(yī)學(xué)中，相關(guān)人員要想獲得更多的醫(yī)療科研成果，就要擁有豐富的醫(yī)療資料，可以說(shuō)，醫(yī)院的醫(yī)療檔案是前人總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)醫(yī)療研究人員的科研事業(yè)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（四）在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)提供重要的事實(shí)依據(jù)及法律依據(jù)。醫(yī)院檔案資源中不僅包括醫(yī)院日常管理方面的文件及資源，還包括醫(yī)院日常醫(yī)療活動(dòng)的病例、醫(yī)療文書(shū)、X線攝片、病理切片及各種檢查圖文資料，這些不僅是醫(yī)院醫(yī)療研究人員的重要研究資源，還是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人展開(kāi)治療的過(guò)程資料及依據(jù)。隨著我國(guó)現(xiàn)代社會(huì)法律的不斷發(fā)展與完善，醫(yī)院的醫(yī)療檔案資源有利于在醫(yī)療活動(dòng)中保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的科學(xué)處理，幫助醫(yī)院維護(hù)醫(yī)療活動(dòng)穩(wěn)定開(kāi)展。

二、現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)院檔案管理工作面臨的問(wèn)題

（一）醫(yī)院檔案內(nèi)容復(fù)雜，管理難度較大。我國(guó)醫(yī)院大多為非營(yíng)利性醫(yī)院，其運(yùn)行發(fā)展資源主要來(lái)源于政府支持與自身運(yùn)營(yíng)管理，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性扶持逐漸減小，因此，醫(yī)院需要建立企業(yè)化管理模式，從而保證醫(yī)院的正常運(yùn)行，促使醫(yī)院完善“自收自支”運(yùn)行模式。這種情況就決定了醫(yī)院檔案管理工作不僅要滿足醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需求，還要滿足醫(yī)院的企業(yè)管理需求，促使醫(yī)院檔案管理工作內(nèi)容愈發(fā)復(fù)雜，如：成本預(yù)算信息、采購(gòu)信息、醫(yī)院會(huì)議文件、決議及相關(guān)的標(biāo)書(shū)、協(xié)議，等等，給檔案管理人員增加了較大的工作難度。

（二）忽視病例保存作用，弱化病案管理效用。醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)本身具有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)性與探索性，現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較高，人們?cè)谏钪袝?huì)接觸更多的事物，無(wú)形中增加了醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)醫(yī)院的病歷檔案就具有客觀證明的作用。在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，一些醫(yī)生忽視了病案管理的重要性，沒(méi)有正確認(rèn)知病例信息作用，從而出現(xiàn)病案信息記錄不及時(shí)、不精準(zhǔn)、缺乏連貫性的情況；此外，還會(huì)出現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)生漏記檢查單項(xiàng)、不嚴(yán)格按照病案記錄流程操作的情況。

（三）科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，檔案管理品類(lèi)增多。現(xiàn)代社會(huì)科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)院日常管理范圍不斷擴(kuò)大，檔案資源種類(lèi)不斷增多，現(xiàn)存檔案管理模式已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)代化檔案管理的需求。第一，現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)院檔案分類(lèi)較多，如：行政信息、綜合辦公管理、醫(yī)療科研資料、財(cái)務(wù)資料、醫(yī)療設(shè)備儀器信息、病例信息、聲像資源、審計(jì)信息等。第二，現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)院檔案形式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的紙質(zhì)保存方法無(wú)法滿足現(xiàn)代聲像類(lèi)檔案管理的需求，且檔案資源數(shù)量的不斷增多也給檔案管理帶來(lái)了壓力。

三、檔案管理模式改革在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用舉措

（一）提高檔案管理者素養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)檔案管理重要作用。基于現(xiàn)階段醫(yī)院檔案管理工作中的不足之處，首先就要提高醫(yī)院檔案管理工作人員的職業(yè)素養(yǎng)，提高檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)技能，建立一支高素養(yǎng)的檔案管理人才隊(duì)伍。醫(yī)院可以定期展開(kāi)檔案管理人員學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，引進(jìn)《檔案法》，倡導(dǎo)檔案管理人員開(kāi)展學(xué)習(xí)，提升自身素養(yǎng)。其次，醫(yī)院要針對(duì)醫(yī)生忽視病案資源問(wèn)題，定期召開(kāi)病案資源處理大會(huì)，在大會(huì)中強(qiáng)調(diào)病例檔案管理的重要作用，開(kāi)展病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，帶領(lǐng)全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，并將病案書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)生基本技能考核的一部分，提高醫(yī)院病例檔案管理的實(shí)效性，控制醫(yī)療活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院的正常運(yùn)行提供保障。

（二）完善檔案資源收集工作，健全檔案信息收集流程。基于現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)院檔案資源復(fù)雜、數(shù)量較多的情況，醫(yī)院要開(kāi)展檔案管理模式改革，就要完善現(xiàn)有的檔案資源收集工作，建立相對(duì)健全的檔案管理機(jī)制，為檔案管理規(guī)范化與現(xiàn)代化奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院檔案資源管理工作流程較為復(fù)雜，其中信息收集、資源整理、分類(lèi)、信息歸納、歸檔保存是較為基礎(chǔ)的工作，檔案管理工作人員要做好這些基礎(chǔ)性工作，明確檔案信息收集范圍，對(duì)醫(yī)院各科室的成本、預(yù)算、決算等信息進(jìn)行收集，定期對(duì)各科室的醫(yī)療案例信息進(jìn)行搜集與管理，對(duì)醫(yī)院對(duì)外活動(dòng)的招標(biāo)行為所產(chǎn)生的協(xié)議與合同進(jìn)行搜集與管理。此外，醫(yī)院檔案管理工作人員還要嚴(yán)格遵守檔案管理流程，遵守檔案信息的收集與管理流程。

（三）建立醫(yī)療檔案管理機(jī)制，促進(jìn)檔案管理規(guī)范化。基于現(xiàn)階段醫(yī)院檔案管理工作的實(shí)際情況，醫(yī)院要開(kāi)展檔案管理模式改革，就要建立健全的醫(yī)療檔案管理機(jī)制，細(xì)化醫(yī)療檔案管理流程，從而促進(jìn)檔案管理規(guī)范化發(fā)展。醫(yī)院還要建立檔案信息管理監(jiān)督部門(mén)，對(duì)醫(yī)生的病例記錄細(xì)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督與管理，并嚴(yán)格依照病例記錄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、評(píng)級(jí)，將病例信息記錄與搜集納入醫(yī)生個(gè)人工作表現(xiàn)考查中，并對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)生與檔案管理者給予獎(jiǎng)金鼓勵(lì)。

（四）引進(jìn)現(xiàn)代化科技，建立無(wú)紙化檔案管理模式。基于現(xiàn)代社會(huì)科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)院檔案資源品類(lèi)過(guò)多的情況，醫(yī)院要引進(jìn)現(xiàn)代化技術(shù)，第一可以對(duì)醫(yī)院各科室的X線機(jī)、彩超機(jī)的日常檢查設(shè)備數(shù)據(jù)信息進(jìn)行搜集，建立醫(yī)院內(nèi)部資源網(wǎng)絡(luò)，對(duì)這些機(jī)器的數(shù)據(jù)信息與圖像進(jìn)行集中管理與保存，降低醫(yī)院檔案管理數(shù)據(jù)辦公室的存儲(chǔ)壓力，還便于對(duì)此類(lèi)信息進(jìn)行調(diào)取與查看。此外，醫(yī)院還要建立網(wǎng)絡(luò)信息資源系統(tǒng)，將各個(gè)品類(lèi)的檔案信息進(jìn)行分類(lèi)管理，并保存相關(guān)影響與聲音資料，建立無(wú)紙化檔案管理模式。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，檔案管理是復(fù)雜并重要的工作，醫(yī)院檔案管理模式改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，雖然現(xiàn)階段醫(yī)院檔案管理模式已經(jīng)日趨成熟，但是仍然存在許多不可避免的問(wèn)題。因此，醫(yī)院要加大力度深化檔案管理模式改革，分別從檔案管理人員素養(yǎng)、檔案管理機(jī)制、檔案信息收集、檔案保存管理等多個(gè)方面入手，全方位、多角度提升醫(yī)院檔案管理水平。