急性胰腺炎的影像術(shù)語：胰腺假性囊腫與胰腺包裹性壞死(二)

肖波， 張小明， 徐海波

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)屬于常見病、多發(fā)病，常因急腹癥表現(xiàn)以急診方式入院，成為住院治療的消化系統(tǒng)疾病的重要組成部分。2012年新亞特蘭大分類在既往胰腺炎分類的基礎(chǔ)之上，引入了“中度重癥胰腺炎”的概念[1-4]。將急性胰腺炎的臨床嚴(yán)重程度重新劃分為三種類型：輕癥、中度重癥、重癥胰腺炎[1-4]。鑒別輕癥和非輕癥胰腺炎的要點(diǎn)為是否存在局部/系統(tǒng)并發(fā)癥和器官功能衰竭；鑒別中度重癥和重癥胰腺炎的要點(diǎn)為器官功能衰竭的時(shí)間是否超過癥狀發(fā)作后48 h[1-4]。在急性胰腺炎的早期(發(fā)病后1周內(nèi))，本病的診斷和患者的嚴(yán)重程度評估、治療方式的選擇主要依賴于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。而隨著病程的遷延(主要是中度重癥和重癥胰腺炎)，患者會出現(xiàn)多種多樣的局部并發(fā)癥，包括胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PP)、胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)、感染性并發(fā)癥、血管性并發(fā)癥、腸瘺等[1-4]。臨床上，發(fā)現(xiàn)和診斷這些局部并發(fā)癥常需要各種影像學(xué)檢查。有關(guān)局部并發(fā)癥的影像學(xué)分型，新亞特蘭大分類系統(tǒng)已廢除了“急性假性囊腫”等不準(zhǔn)確的命名，重新澄清了相關(guān)術(shù)語。不過，筆者發(fā)現(xiàn)在日常的診療工作和學(xué)術(shù)交流中，仍然存在不少“術(shù)語錯(cuò)用或不規(guī)范”的地方(尤其是“假性囊腫”術(shù)語的誤用)。這可能與對新指南的認(rèn)識不足有關(guān)，另一方面可能是對某些CT/MRI鑒別診斷征象的理解存在誤區(qū)，故而我們在參照新分類標(biāo)準(zhǔn)的前提下，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和科研發(fā)現(xiàn)，就急性胰腺炎相關(guān)液體積聚的后期并發(fā)癥(PP和WON)作一簡要介紹，旨在提高對相關(guān)病變的認(rèn)識和促進(jìn)影像術(shù)語的規(guī)范化使用，以利于日常影像診斷報(bào)告的正確書寫和不同學(xué)科間的學(xué)術(shù)交流。

以下，我們分三個(gè)部分進(jìn)行闡述：①PP和WON在新亞特蘭大分類中的相同點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)；②臨床工作中，影像學(xué)報(bào)告易誤用的情況和相關(guān)正確命名；③當(dāng)前仍然存在的問題和展望。

新亞特蘭大分類：胰腺假性囊腫(PP)和胰腺包裹性壞死(WON)的異同

1.PP與WON的相同點(diǎn)

PP和WON的相同點(diǎn)包括以下5個(gè)方面[5-6]：①病程，急性胰腺炎發(fā)病后≥4周形成；②形態(tài)，均呈圓形/卵圓形，并形成完整的包裹改變，有占位效應(yīng)；③囊壁的病理特征，成熟的、纖維肉芽組織壁；④囊壁CT/MRI表現(xiàn)，在CT上呈軟組織密度/MRI壓脂T2WI多為稍低信號，增強(qiáng)后囊壁可見環(huán)形強(qiáng)化；⑤內(nèi)容物，均含有大量的液性成份(胰液)和豐富的胰酶，存在水(囊液)的CT/MRI特征表現(xiàn)。

2.PP與WON的不同點(diǎn)

關(guān)于PP和WON的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方式的鑒別要點(diǎn)見表1。

表1 胰腺假性囊腫和胰腺包裹性壞死的鑒別診斷

圖1 胰腺假性囊腫(PP)和胰腺包裹性壞死(WON)的示意圖。新亞特蘭大分類術(shù)語明確指出：PP為僅含有液體的包裹性積聚，其內(nèi)沒有非液性成份；而一旦發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有非液性成份(即使是很少量的)(箭)，則應(yīng)診斷為WON。 圖2 男，33歲，急性胰腺炎發(fā)病后1月余。a) 冠狀面SSFSE T2WI示網(wǎng)膜囊巨大液性占位，易誤報(bào)為“PP”； b) 冠狀面SSFSE T2WI另一層面病變內(nèi)部可見少量斑片狀、條絮狀低信號影(箭)，正確的診斷術(shù)語為：WON，壞死碎片量<10%。 圖3 急性壞死性胰腺炎(ANP)發(fā)病4周后出現(xiàn)的包裹性液體積聚(箭)，雖然其內(nèi)未見非液性成份，按照新指南仍需診斷為WON，而不是PP。 圖4 男，60歲，急性胰腺炎發(fā)病后35天。a) 橫軸面CT增強(qiáng)動脈晚期示左側(cè)腎旁前間隙巨大液性占位、密度均勻，鄰近降結(jié)腸受推移(箭)，易誤報(bào)為“PP形成”； b) 更上層面清晰顯示該患者是壞死性胰腺炎，故前述病變的正確診斷應(yīng)為WON；病變區(qū)見CT導(dǎo)向下的外引流管影(箭)。P：胰腺，N：壞死灶。

影像學(xué)報(bào)告中關(guān)于PP/WON術(shù)語誤用的常見情況和相關(guān)正確命名

按照新指南命名規(guī)則，在臨床影像學(xué)診斷中，有以下五種情況容易造成術(shù)語誤用：

1.CT/MRI上，忽視液體積聚內(nèi)部的非液性成份(壞死脂肪碎片和/或胰腺實(shí)質(zhì)碎片)，尤其是包裹性液體積聚內(nèi)僅含有少量碎片時(shí)，容易報(bào)告成“PP”[5-6](圖1、2)。

2.CT圖像上，胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)的胰外液性積聚影因密度均勻、未見非液性成份影，隨即報(bào)告為“PP形成”。需注意的是，如果患者的病理分型是壞死性胰腺炎，按照新的命名規(guī)則，其繼發(fā)的包裹性積聚(即使CT未見確切壞死碎片)也應(yīng)診斷為WON[1-4](圖3、4)。

3.CT圖像上，胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)的包裹性胰外液性積聚一旦延伸至胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部，應(yīng)被視為壞死性胰腺炎的病理類型，即使病變密度均勻、未見非液性成份，也需使用新術(shù)語：WON形成[1-4](圖5、6)。

圖5 急性胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)胰外周包裹性液體積聚，不管其內(nèi)是否可見非液性成份，一旦累及至胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，按照新指南分類標(biāo)準(zhǔn)，均應(yīng)診斷為WON(胰周和胰內(nèi)同時(shí)受累型)，而不是PP。 圖6 男，65歲，急性胰腺炎發(fā)病后1月余。橫軸面CT增強(qiáng)動脈晚期示網(wǎng)膜囊區(qū)約14cm×9cm的類圓形包裹性液性占位，密度均勻、未見非液性成份，易誤報(bào)成“PP形成”；注意到該病變已經(jīng)延伸至胰腺體部實(shí)質(zhì)內(nèi)(箭)，故應(yīng)診斷為WON(胰周和胰內(nèi)同時(shí)受累型)。P：胰腺。 圖7 急性胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)胰腺內(nèi)的包裹性液體積聚，無論大小(或累及整個(gè)胰腺、或是胰內(nèi)較小的包裹性積液)，按照新指南分類，均需診斷為WON(胰內(nèi)型)，而不是PP。 圖8 女，76歲，急性胰腺炎發(fā)病2月后。橫軸面CT增強(qiáng)靜脈期示整個(gè)胰腺被水樣密度影替代、呈包裹性，提示全胰包裹性液化性壞死，應(yīng)診斷為WON(胰內(nèi)型)，而不是PP。 圖9 男，66歲，急性胰腺炎。a)發(fā)病后3天，CT增強(qiáng)動脈晚期示胰腺頭頸體大面積低密度影(箭)，提示壞死可能； b) 發(fā)病后1月余橫軸面FSE壓脂T2WI示胰腺頸體部包裹性液性積聚形成，正確的診斷為：胰內(nèi)WON形成，同時(shí)，病灶內(nèi)部可見非液性成份(箭)。P：胰腺。

圖10 男，39歲，急性胰腺炎發(fā)病1個(gè)月后出現(xiàn)持續(xù)高熱、血象增高。橫軸面T1WI增強(qiáng)靜脈期示胰腺體部前方包裹性腫塊狀異常信號灶，伴明顯環(huán)形強(qiáng)化(箭頭)和多房分隔狀強(qiáng)化，經(jīng)CT導(dǎo)向下穿刺培養(yǎng)證實(shí)銅綠假單胞菌感染。按1992年亞特蘭大分類該病變屬于“胰周蜂窩組織炎”，但2012年新指南已經(jīng)廢除這一術(shù)語，應(yīng)更名為“WON合并感染”。 圖11 女，62歲，急性胰腺炎發(fā)病45天后。橫軸面CT增強(qiáng)動脈晚期示網(wǎng)膜囊與左側(cè)腎旁前間隙巨大包裹性液體積聚影，其內(nèi)含短小氣液平和散在分布的氣泡影(箭頭)。按1992年亞特蘭大分類該病變屬于“胰周膿腫”，但2012年新指南已經(jīng)廢除這一術(shù)語，應(yīng)診斷為：WON合并感染或感染性WON。 圖12 男，40歲，急性壞死性胰腺炎。a) MRI擴(kuò)散加權(quán)成像示急性壞死性胰腺炎后胰尾區(qū)WON形成(箭)； b) ADC圖，通過興趣區(qū)的勾畫可對WON的內(nèi)容物成份進(jìn)行定量測量。

4.新亞特蘭大分類已將術(shù)語“胰內(nèi)假性囊腫”廢除，故急性胰腺炎發(fā)病4周后出現(xiàn)胰腺內(nèi)部的包裹性液體積聚，均應(yīng)診斷為：WON(胰內(nèi)型)或胰內(nèi)WON形成[1-4](圖7～9)。

圖13 急性胰腺炎的臨床診斷思維導(dǎo)圖。

5.在影像學(xué)診斷報(bào)告中，仍使用舊的命名如“胰周蜂窩組織炎”、“胰腺/胰周膿腫”。新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)已將上述術(shù)語棄用，正確的診斷術(shù)語為：WON合并感染/感染性WON[1-4,13](圖10、11)。

當(dāng)前有關(guān)PP/WON存在的問題和展望

綜上所述，我們不難發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題：既往在超聲、CT、MRI報(bào)告中寫的“急性胰腺炎假性囊腫形成”可能絕大多數(shù)需重新診斷為“急性胰腺炎胰腺包裹性壞死形成”。換句話說，按照2012年新指南分類標(biāo)準(zhǔn)，“假性囊腫”這一診斷術(shù)語可能在急性胰腺炎領(lǐng)域的使用將變得十分罕見[5]。筆者也留心查閱了既往國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)急性胰腺炎的臨床文章，圖片配以“假性囊腫(pseudocyst)”的幾乎均需修正為“WON”。故我們質(zhì)疑“假性囊腫”這一術(shù)語在2012年新亞特蘭大分類系統(tǒng)中的解釋是否真正合理。另一方面，隨著功能MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)合ADC值測量(圖12)、IVIM、DTI、DKI和動態(tài)對比增強(qiáng)MRI[14-17]也有望逐步應(yīng)用于壞死性胰腺炎后期局部并發(fā)癥的檢出和鑒別診斷，這將是未來的一個(gè)發(fā)展方向。

總之，2012年新亞特蘭大分類國際共識已經(jīng)對急性胰腺炎的局部并發(fā)癥相關(guān)命名進(jìn)行了重新定義，這與影像科醫(yī)生的日常診療密切相關(guān)。筆者對急性胰腺炎的影像學(xué)臨床診斷思維匯總見圖13。只有充分認(rèn)識到相關(guān)并發(fā)癥在CT/MRI上的諸多征象，并合理地運(yùn)用相關(guān)術(shù)語，才能書寫出正確的影像學(xué)報(bào)告；而準(zhǔn)確的術(shù)語表達(dá)將有利于不同學(xué)科間的學(xué)術(shù)交流以及指導(dǎo)患者治療方案的選擇。