小議加強(qiáng)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的意義

李璐

[摘要] 商業(yè)保險公司承保的社會醫(yī)療保險關(guān)系著每一個參保人的醫(yī)療保障，而社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量則是保證參保人根本利益的前提條件。因此，需要重視加強(qiáng)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作，并通過有效的工作方式提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，使其發(fā)揮出社會醫(yī)療保險的意義。在大數(shù)據(jù)時代，社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)工作，可以利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢優(yōu)化工作流程、減輕工作負(fù)擔(dān)，并提高工作質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 社會醫(yī)療保;險數(shù)據(jù)質(zhì)量;意義

[中圖分類號] F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（a）-0196-03

[Abstract] The social medical insurance covered by commercial insurance companies is related to the medical insurance of each insured， and the quality of social medical insurance data is the precondition for guaranteeing the fundamental interests of the insured. Therefore， we need to pay attention to strengthening the quality of social medical insurance data， and improve the quality of data through effective working methods， so that it can play the role of social medical insurance. In the era of big data， the work related to the quality of social medical insurance data can use the advantages of big data to optimize work processes， reduce work load， and improve work quality.

[Key words] Social medical insurance; Insurance data quality; Significance

當(dāng)前，我國正處于大數(shù)據(jù)發(fā)展階段，很多行業(yè)在開展工作的時候，都可以充分利用大數(shù)據(jù)，通過對大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，不僅能夠有效保障工作效果，還可以大大減弱工作人員的工作量，社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，也可以利用大數(shù)據(jù)來實現(xiàn)。通過對社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，能夠使社會醫(yī)療保險的服務(wù)水平得到進(jìn)一步提高，該文就對加強(qiáng)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的意義進(jìn)行分析與探討，報道如下。

1 ?社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的意義

1.1 ?加強(qiáng)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的意義

數(shù)據(jù)工作是進(jìn)行行業(yè)調(diào)控和企業(yè)發(fā)展決策的重要基礎(chǔ)，所以強(qiáng)化社會醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)質(zhì)量能夠有利于更清晰地認(rèn)識該行業(yè)的發(fā)展情況，從而更好地調(diào)整行業(yè)發(fā)展政策，推動醫(yī)療保險更好地服務(wù)居民醫(yī)療，從而提高保險的社會信任度，并提高人們的醫(yī)療保障水平。在實際工作中，利用大數(shù)據(jù)來對社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進(jìn)行完善，還可以有利于保險的快速結(jié)算，并且可以有效保障參保人員的就醫(yī)質(zhì)量，為人們的身體健康提供更加有效的保障。同時，通過對大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，還可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的集中化管理。之前的社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)處理工作中，往往都需要由多個部門或者單位來對客戶基本信息進(jìn)行錄入與整理，在錄入與整理過程中，通常會出現(xiàn)一些信息不完整以及錄入錯誤等問題，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。而通過對大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，則能夠有效保障信息錄入的完整性以及準(zhǔn)確性，可以為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.2 ?大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略對醫(yī)療保險管理的意義

①保障設(shè)計管理現(xiàn)階段，很多醫(yī)療保險保障設(shè)計工作在開展的時候都沒有準(zhǔn)確的設(shè)計依據(jù)，很大程度的影響了醫(yī)療保險保障設(shè)計的順利開展，且限制了相關(guān)產(chǎn)品業(yè)務(wù)的開發(fā)、推廣。而通過對大數(shù)據(jù)技術(shù)地應(yīng)用，則能夠?qū)崿F(xiàn)保障設(shè)計的有效管理，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)產(chǎn)品業(yè)務(wù)的開發(fā)、推廣。

②理賠運(yùn)營管理醫(yī)療保險運(yùn)營理賠管理工作中，詐騙、浪費(fèi)以及濫用費(fèi)用等風(fēng)險的防控工作是非常重要的一部分。雖然詐騙案的發(fā)生概率并不是特別大，但是，所涉及到的金額卻是非常多的;而浪費(fèi)與濫用屬于是過度醫(yī)療或者不合理醫(yī)療，雖然涉及到的金額不是特別多，但是浪費(fèi)與濫用行為的發(fā)生概率卻是非常高的。在開展理賠運(yùn)營管理時，保險部門可以充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)來進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，及時發(fā)現(xiàn)各種風(fēng)險，從而達(dá)到對上述行為的防控，并提高理賠效率。

2 ?社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

2.1 ?社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作現(xiàn)狀

隨著社會保險行業(yè)地快速發(fā)展，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)所承保的社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量得到了有效的提高，且數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用效果也大大提升，為我國社會醫(yī)療保險的正常運(yùn)營奠定了良好的基礎(chǔ)，為人們提供了優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)。不過，雖然我國社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量以及數(shù)據(jù)的應(yīng)用效果得到了有效的提高。但是，與實際的要求還有著非常大的差距。受到傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作的影響，當(dāng)前的社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作在實際開展的時候，往往會受到各種主觀因素以及客觀因素的限制，無法保證社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量，很多數(shù)據(jù)在收集、錄入與處理的時候都會出現(xiàn)錯誤，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性下降，影響社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。所以，在大數(shù)據(jù)時代下，社會醫(yī)療保險必須要充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，進(jìn)而實現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的優(yōu)化。

2.2 ?中國醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀

當(dāng)前國內(nèi)的醫(yī)療保險機(jī)制主要是由中央政府及各級部門進(jìn)行統(tǒng)籌管理，基本醫(yī)療保險的形式主要是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村合作醫(yī)療3種類型，這3種保險都由地方政府進(jìn)行管理。當(dāng)前商業(yè)保險也逐漸完善和發(fā)展，對基本醫(yī)療形成了有效的補(bǔ)充，但是當(dāng)前商業(yè)保險的整體市場規(guī)模還比較小，商業(yè)保險的總體規(guī)模尙不到基本醫(yī)療保險規(guī)模的1/10，而且在醫(yī)療保險中以賠付為目的的純醫(yī)療保障險種還要更少，因此市場中能夠起到醫(yī)療保障作用的保險規(guī)模更小。當(dāng)前的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中，商業(yè)險的客戶有1/3來自于團(tuán)體客戶，剩下的2/3是個人客戶，而且更多的人傾向于選擇儲蓄型的保險業(yè)務(wù)，不太看中真正的醫(yī)療保障效果。

相較于政府醫(yī)保，商業(yè)健康保險雖然規(guī)模還比較小，但是在政策的大力支持下，其規(guī)模正在不斷擴(kuò)大。2012年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，試點方式為采用招投標(biāo)的方法來選擇商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，讓其承辦大病補(bǔ)充保險的運(yùn)營并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，這給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來了新的發(fā)展機(jī)遇，有效促進(jìn)了我國商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的發(fā)展。2014年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》，進(jìn)一步規(guī)劃了健康保險業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。這對于商業(yè)保險行業(yè)來說是一個非常好的消息。此外，我國正開展著對商業(yè)健康保險個人稅收優(yōu)惠政策的研究，雖然還沒有對優(yōu)惠政策的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行明確，但是政策的方向卻是非常明確。總之，我國政策的支持與推動，給商業(yè)健康保險帶來了非常重要的發(fā)展契機(jī)，在未來，商業(yè)健康保險必然為成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中必不可少的一部分。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要想在商業(yè)保險市場中占據(jù)有利地位，就必須要提升精細(xì)化經(jīng)營管理水平，以此來提高自身的市場競爭力。

3 ?加強(qiáng)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作的主要措施

3.1 ?利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢實現(xiàn)質(zhì)量自動檢測

要實現(xiàn)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)治理工作的順利開展，必須要加強(qiáng)對社保數(shù)據(jù)的引入力度，并充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，來對商業(yè)保險公司所承保的社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的檢查。在社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)檢查過程中，應(yīng)充分利用數(shù)據(jù)檢測技術(shù)，來發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中所存在的問題，并及時予以解決，從而保障社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性以及全面性，進(jìn)一步提高社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。由于社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的錄入工作復(fù)雜性比較高，且很多數(shù)據(jù)的錄入都是由人工根據(jù)政府提供的數(shù)據(jù)信息來完成的，在錄入過程中，會受到諸多不確定因素的影響，很容易出現(xiàn)錄入不完整或者錄入錯誤等問題，影響社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)而影響社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。同時，由于很多保險機(jī)構(gòu)都沒有先進(jìn)化的數(shù)據(jù)質(zhì)量檢測技術(shù)，很多數(shù)據(jù)問題都無法被及時發(fā)現(xiàn)，這也很大程度地影響了數(shù)據(jù)質(zhì)量。而在數(shù)據(jù)治理工作中，合理利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，則能夠有效避免上述問題的發(fā)生，可以實現(xiàn)對大數(shù)據(jù)質(zhì)量的自動檢測，及時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中所存在的問題并生成檢測報告，進(jìn)而保障社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的完整性以及準(zhǔn)確性。

3.2 ?利用大數(shù)據(jù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)簽化以及補(bǔ)充

為了實現(xiàn)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量的進(jìn)一步提升，在開展工作的時候，可以充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)來對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行全方位的分析與處理，根據(jù)客戶的特點，將其區(qū)分為對種類型，從而使保險機(jī)構(gòu)可以針對不同的客戶群體，來提供不同的保險服務(wù)，確保保險服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，大數(shù)據(jù)在國內(nèi)很多行業(yè)都得到了廣泛的應(yīng)用，且取得了非常可觀的應(yīng)用效果，所以，在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域也可以充分的利用大數(shù)據(jù)。因為社會保險工作的復(fù)雜性，很多保險工作者都不能深入地了解客戶，很大程度的限制了保險服務(wù)質(zhì)量的提高。因此，保險機(jī)構(gòu)需要充分利用大數(shù)據(jù)，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的標(biāo)簽化并進(jìn)行補(bǔ)充，使工作人員更加深入的了解客戶的實際情況，從而保障社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。

3.3 ?利用大數(shù)據(jù)實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的聯(lián)系信息

很多保險機(jī)構(gòu)在開展保險數(shù)據(jù)處理工作的時候，往往都是采用人工錄入方法來對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行錄入，且很多錄入的數(shù)據(jù)信息都是由當(dāng)?shù)卣峁┑模@些數(shù)據(jù)信息的完整性以及準(zhǔn)確性無法得到有效的保障。這就影響了社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高，進(jìn)而影響社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。而在開展數(shù)據(jù)處理工作的時候，如果可以合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)，那么則可以使社保數(shù)據(jù)、公安部戶籍等數(shù)據(jù)得到充分的利用，實現(xiàn)聯(lián)系信息的標(biāo)準(zhǔn)化，不僅能夠保證數(shù)據(jù)的完整性，而且數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性也大大提高，很大程度的提升社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。通過對大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，可以使社會醫(yī)療保險工作效率得到有效提高，同時，理賠服務(wù)也會變得非常簡便，可以獲得更多民眾的信任。

4 ?結(jié)語

作為一種新時代的產(chǎn)物，大數(shù)據(jù)在很多領(lǐng)域都得到了非常廣泛的應(yīng)用，且應(yīng)用效果也非常可觀。因此，在社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)質(zhì)量工作中，應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，從而保證社會醫(yī)療保險服務(wù)的順利開展，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)我國醫(yī)療保險領(lǐng)域的發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?關(guān)于貫徹落實社會保險扶貧工作的實施意見[J].天津社會保險，2018（3）：29-30.

[2] ?顧昕.社會醫(yī)療保險和全民公費(fèi)醫(yī)療：醫(yī)療保障制度的國際比較[J].行政管理改革，2017（12）：63-70.

[3] ?劉玉娟.商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的實踐—基于湛江模式和番禺模式的比較分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016（6）：41-44.

[4] ?蔡鐘杰.數(shù)據(jù)清理關(guān)鍵技術(shù)在醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的應(yīng)用研究[D].蘭州：蘭州交通大學(xué)，2014.

[5] ?張曉明.基層統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問題與對策[J].經(jīng)營管理者，2012（12X）：230-230.

[6] ?謝宇光.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險行業(yè)的應(yīng)用研究[D].廈門：廈門大學(xué)，2013.

[7] ?王月.面向醫(yī)保數(shù)據(jù)倉庫的ETL技術(shù)研究與應(yīng)用[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2011.

[8] ?李鋒.數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用[J].中國高新技術(shù)企業(yè)，2016（16）：57-58.

（收稿日期：2019-05-27）