某三甲醫院1282例醫療安全不良事件研究分析

徐厚麗 張萍萍 段玉平 徐麟 王鎮

[摘要] 目的 分析醫療安全不良事件的種類、發生原因及發生規律，探究有效的患者安全管理舉措，進一步提高不良事件管理效能。方法 采用回顧性分析法對2018年上報的1 282件不良事件進行分析。結果 上報的不良事件中，藥事類占25.90%，耗材器械類占25.04%，護理類占23.48%;不良事件對患方造成的傷害以輕度傷害為主，占61.70%;藥品因素、患方因素、耗材和設備設施問題是事件產生的主要原因，占76.99%。結論 不良事件報告管理系統能夠幫助醫院發現系統性、流程性問題，提高醫療質量與安全管理水平，保障患者安全。醫院應高度關注發生頻次高或突然異常增加的不良事件，采取全面質量控制措施避免類似事件重復發生，營造從差錯中學習的患者安全文化氛圍。

[關鍵詞] 醫療安全不良事件;患者安全;管理效能;不良事件報告管理系統

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（b）-0174-03

患者安全是醫療衛生系統最為關注的問題，如何預防和避免醫療服務過程中的差錯，降低患者就醫風險，已成為醫療衛生管理領域積極探索實踐的重點[1-2]，國內外實踐證明[3-5]，醫療安全不良事件報告系統，能夠促進醫療質量提升，保障患者安全。某三甲醫院自2012年起構建院內不良事件報告系統，不良事件管理日趨規范化，近3年該院通過不良事件管理，解決系統問題、修訂制度或優化流程200余項，極大地提高了醫療質量與安全管理水平。該市多家醫院來該院學習不良事件管理經驗，不良事件管理舉措得到同行的高度認可。

1 ?資料與方法

從不良事件報告管理系統中導出2018年上報的1 282件不良事件。采用回顧性分析法，對不良事件上報數量、事件類型、對患者造成的傷害程度及產生原因等進行統計分析。

2 ?結果

2.1 ?不良事件上報數量

根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》A級要求（每百張床位年報告≥20件），2018年該院床位1 638張，應至少上報不良事件328件。實際共上報不良事件1 282件，超過標準要求。

2.2 ?不良事件類型

該院上報的不良事件以藥事類、耗材器械類和護理類為主，3項合計占比達到74.41%，見表1。

2.3 ?不良事件對患方的傷害程度

對患者造成輕度傷害的事件最多，主要是患者跌倒、管路滑脫、自拔、液體外滲、藥品不良反應、壓瘡、針刺傷、標本不合格等事件;其次是無傷害事件占19.03%，主要是治療、護理操作前以及使用器械、耗材或藥品前，及時發現存在的問題并及時糾正，未給患者造成不良影響。這些事件提示相關制度、流程存在缺陷或執行力欠佳或產品藥品等存在質量問題。見表2。

2.4 ?不良事件產生的原因

經職能部門調查分析發現，發生的1 282件不良事件中，藥品不良反應事件最多，占25.04%，其次是由于患方因素產生的不良事件，占22.70%，主要是患者或家屬不配合、自傷、不遵醫囑墜床、自拔管路、患者病情所致等，再次是耗材藥品問題引發的事件，占17.16%，主要是由于醫用耗材及液體質量存在問題而引發。見表3。

3 ?討論

3.1 ?強化流程分析管控發生頻次高或異常增加的不良事件

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》中指出：對醫療安全不良事件要有分析，采取防范措施，對重大不安全事件進行根本原因分析。研究[6-7]指出：醫院應重視不良事件的調查分析，尤其對于發生頻次高或異常增加的不良事件要高度重視，因為這些事件的發生說明醫院系統上存在缺陷，找到缺陷，改進系統是不良事件報告的目的所在。

該研究顯示，藥事類不良事件占比達25.90%，其中絕大多數為藥品不良反應事件，藥學部予以了高度重視，每月統計分析并通報全院藥品不良反應發生情況，為臨床醫生規范合理用藥提供有力參考。耗材器械類不良事件占比達25.04%，經分析發現，2018年5—7月，某廠家一次性使用靜脈采血針漏血、末端破損、乳膠護套脫落等事件共計23件，由全院8個科室上報，經深入調研發現，該廠家采血針存在產品設計缺陷，醫院討論決定改換其他廠家產品，后續追蹤發現，此類不良事件未再發生。護理類不良事件占比達23.48%，經流程分析發現，事件產生的主要原因是未對患者進行密切觀察、未嚴格執行操作規程、評估、宣教及溝通不到位。在2018年護理培訓計劃中，加入針對性的核心制度及操作規程培訓，在提高患者依從性、強化宣教培訓效果方面采取多項針對性措施。

3.2 ?通過完善全面質量控制措施避免不良事件重復發生

該院建立不良事件報告系統的最主要目的是改進服務流程，改善系統安全，以問題為導向，實施全面質量控制，降低不良事件的發生。而降低不良事件的發生關鍵是識別其原因，制定出相應的預防措施，幫助醫護人員減少和避免差錯[8]。該院要求職能部門采用根本原因分析法對不良事件進行深入調研分析，提出針對性的指導意見，并且追蹤方案、措施的落實情況。職能部門將不良事件處理作為管理抓手，以問題為導向，對工作服務流程予以優化改進，完善全面質量控制措施。該研究顯示，藥品因素、患方因素、耗材問題、設備設施問題是不良事件產生的主要原因，占76.99%。經過醫院不良事件管理領導小組討論決定，對于藥品、耗材方面，應加強采購前的評估、使用前的檢查核對及使用后的追蹤評價，加強質控管理。對于患方因素而引發的不良事件，通過加大對醫護人員溝通技巧及人文關懷方面的培訓、多種途徑宣傳醫院規定及醫護配合知識，采取個性化、針對性措施爭取患方的理解和配合。設備設施方面，要求總務科、醫技部等相關職能部門加強監督檢查頻率，對于短期內出現的三件及以上類似事件，進行全院范圍內排查，一點帶面，舉一反三，查找工作中的疏漏，逐漸改進制度或流程。醫院將能夠反映系統性問題、有代表性、有廣泛警示意義的不良事件，制成防范警示案例，在院內網、通知公告欄及科主任、護士長微信群中進行公示，使醫護人員從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，避免類似事件再次發生。

3.3 ?不良事件管理助推醫療服務質量的提升

該院不良事件上報系統便捷、順暢，實行無責、非懲罰性上報，對于積極上報的科室和個人予以現金獎勵，要求職能部門及時、深入調研每一件不良事件，幫助臨床解決問題，醫務人員不良事件上報積極性顯著增強，2013年全院共上報不良事件340件，2014年上升到538件，到2018年達到1 282件，不良事件上報數量、范圍和上報科室顯著增多，2018年上報事件的10.37%是潛在不良事件，對患者造成的傷害以輕度傷害為主，占61.70%，說明醫務人員風險防范意識顯著增強。2018年通過不良事件解決系統問題并修訂制度或優化流程80余項，進行全院安全排查10余次，組織培訓40余次，下發警示通知10余次，醫院管理制度和流程得到進一步優化，醫療差錯顯著減小，有效降低了醫療糾紛的發生，醫療質量與安全水平得到顯著提升，逐漸形成從差錯中學習的患者安全文化氛圍。

[參考文獻]

[1] ?李菁，劉秋生，李嘉穎，等.基于企業風險管理的醫療不良事件內部管理體系的構建[J].中華醫院管理雜志，2014，30（3）：182-184.

[2] ?崔穎，席修明，張進生，等.醫療不良事件報告體系評述[J].中國醫院管理，2013，33（2）：42-44.

[3] ?哈維超，周亞夫，顧民，等.醫療不良事件報告系統研究進展[J].中國醫院管理，2009，29（1）：20-22.

[4] ? Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical Error Reporting [J].Health Law Journal，2004（12）：275-293.

[5] ?王弓茹，陳英耀.國外醫療不良事件報告系統研究概述及啟示[J].中國衛生質量管理，2016，23（5）：113-116.

[6] ?李佳，劉志堅，陳路龍，等.主動報告醫療不良事件制度運行中存在的問題及對策[J].管理觀察，2015，12（35）：190-192.

[7] ?孫學勤，彭華，郭小建，等.某三甲醫院不良事件與患者安全隱患上報情況分析[J].中國醫院管理，2018，38（9）：49-51.

[8] ?Wilson RM，Harrison BT，Gibberd RW，et al.An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study [J].Med J Aust，1999，170：411-454.

（收稿日期：2019-06-14）