顱骨碟形成形術(shù)治療開(kāi)顱術(shù)后慢性頭皮下感染

黃祖根， 陳若淼， 雷 忱， 吳杉英， 黃循鐳， 王 彪

頭皮的血供豐富，頭皮手術(shù)切口大多可一期愈合[1]。但手術(shù)后術(shù)區(qū)感染仍是開(kāi)顱手術(shù)后并不少見(jiàn)的并發(fā)癥，包括淺表或深部切口感染以及顱內(nèi)感染。目前常用的開(kāi)顱方法是在顱骨鉆鉆孔后，采用銑刀或線(xiàn)鋸切割顱骨，術(shù)后局部遺留直徑約1 cm的骨孔，頭皮覆蓋后，因?yàn)轭^皮厚度，無(wú)法塌陷填充骨孔，從而形成死腔，造成頭皮下慢性感染；或者在早期沒(méi)有感染的情況下，局部瘢痕收縮，頭皮被牽拉向孔內(nèi)，卡壓于骨孔銳利邊緣，逐漸壞死而外露，形成慢性感染，常規(guī)換藥無(wú)法治愈。部分患者亦可出現(xiàn)切口早期愈合后又逐漸出現(xiàn)點(diǎn)狀破潰、局部凹陷或隆起、切口裂開(kāi)，經(jīng)換藥后長(zhǎng)期不愈合，形成慢性頭皮下感染。手術(shù)后切口并發(fā)癥可導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用升高，有時(shí)甚至可導(dǎo)致疾病相關(guān)診療(如放化療)不能正常進(jìn)行。本研究以顱骨碟形成形術(shù)結(jié)合持續(xù)負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)外引流術(shù)治療慢性頭皮下感染，觀察顱骨碟形成形術(shù)對(duì)開(kāi)顱術(shù)后慢性頭皮下感染的治療效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2012年2月-2018年6月行開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生頭皮下慢性感染的患者18例，男性10例，女性8例，年齡(35±23)歲(12～64歲)。開(kāi)顱手術(shù)原因：顱內(nèi)腫瘤10例，腦出血血腫清除4例，顱腦外傷開(kāi)顱減壓4例。部位：額頂部12例，顳頂部6例。感染時(shí)間為3～17月，患者均經(jīng)長(zhǎng)期換藥、多次清創(chuàng)手術(shù)而經(jīng)久不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，切除瘺口周?chē)装Y皮膚，沿原切口切開(kāi)皮膚，掀起皮瓣，顯露瘺管所在，沿骨面刮除炎癥肉芽及瘺管，見(jiàn)炎癥肉芽主要在骨孔及截骨縫處(圖1A，B)，徹底清除肉芽組織以及暴露于炎癥范圍內(nèi)的異物，包括線(xiàn)頭、醫(yī)用膠、補(bǔ)片、顱骨鎖等，注意保護(hù)硬腦膜的完整性；3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗；以骨刀斜行截除開(kāi)顱孔上半部分骨壁，使其成為淺碟狀骨創(chuàng)面(圖1C)。對(duì)于硬腦膜不完整的病例或者軟腦膜破裂、腦脊液漏者，則轉(zhuǎn)移帽狀腱膜及骨膜復(fù)合組織瓣填塞破口處。頭皮瓣直接復(fù)位拉攏全層垂直褥式縫合，皮膚量不足時(shí)可推移皮瓣修復(fù)，術(shù)后局部以VSD行持續(xù)負(fù)壓吸引1周，使頭皮瓣緊貼顱骨(圖1D)，負(fù)壓維持在26.6 kPa。術(shù)后根據(jù)術(shù)前取膿液培養(yǎng)藥敏結(jié)果給予敏感抗生素治療5 d，取引流液再次行細(xì)菌培養(yǎng)，如無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則停藥。1周后去除負(fù)壓，拆線(xiàn)。炎癥范圍較大的則給予夾心法VSD負(fù)壓引流，在感染頭皮內(nèi)外均放置VSD引流，4～5 d拔除頭皮下的VSD，縫合切口，切口表面繼續(xù)VSD引流1周后拆線(xiàn)。

1.3結(jié)果

1.3.1觀察結(jié)果 18例患者切口均一期愈合，未發(fā)生感染播散，術(shù)后隨訪1～6年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，外觀上遺留一個(gè)淺凹陷，覆蓋于頭發(fā)下。

1.3.2典型病例 患者，男，46歲，因腦膜瘤在外院行開(kāi)顱腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)切口溢液、流膿、裂開(kāi)，換藥處理兩周后傷口無(wú)法愈合，遂轉(zhuǎn)診筆者科室。術(shù)前、術(shù)中所見(jiàn)，術(shù)中處理及術(shù)后情況見(jiàn)圖2。

2 討 論

開(kāi)顱手術(shù)后感染，包括淺表或深部切口感染、顱內(nèi)感染和其他部位感染。淺表切口感染通常經(jīng)切口局部的處理即可愈合，而深部切口感染則需手術(shù)干預(yù)移除骨瓣，配合抗生素治療，甚至需重癥監(jiān)護(hù)，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致死亡率升高[2]。本組患者均為開(kāi)顱術(shù)后的切口頭皮下感染，排除顱骨及顱內(nèi)感染。由于頭皮血運(yùn)豐富，頭顱手術(shù)發(fā)生感染率并不高，文獻(xiàn)報(bào)道為2.5%～22%，多數(shù)集中在4%～5%[3-9]。更多學(xué)者關(guān)注顱內(nèi)感染，對(duì)于頭皮感染的原因分析尚局限。Schipmann等通過(guò)回顧性研究認(rèn)為，手術(shù)持續(xù)時(shí)間是開(kāi)顱術(shù)后切口感染的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素；既往手術(shù)史、開(kāi)顱術(shù)后術(shù)區(qū)引流、其他系統(tǒng)合并疾病(如心血管疾病)是導(dǎo)致開(kāi)顱術(shù)后淺表切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，人工材料(如生物膠、引流介質(zhì)等)則是導(dǎo)致切口深部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。Yadla等研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)顱術(shù)后早期(<3月)或延遲(>3月)行顱骨成形術(shù)并不會(huì)增加開(kāi)顱術(shù)后術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于降低開(kāi)顱術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的手段尚局限于術(shù)前備皮、術(shù)前抗生素應(yīng)用、局部嚴(yán)格消毒、術(shù)中充分沖洗、不留異物、引流方式改進(jìn)、縫合方式改進(jìn)及手衛(wèi)生等[11-13]。實(shí)際上，顱骨鉆孔遺留死腔問(wèn)題不容小覷。顱骨鉆孔遺留骨孔導(dǎo)致頭皮慢性感染的機(jī)制主要有兩方面：(1)骨孔內(nèi)死腔形成。開(kāi)顱鉆的直徑8～10 mm，而頭皮厚度3～10 mm，其中顳部較薄，枕部最厚，頂部次之(6～8 mm)，而頂部顱骨厚度男性為(6.66±1.5)mm，女性為(5.58±1.06)mm[14]。這么厚的頭皮是無(wú)法陷落于骨孔中、填塞骨孔內(nèi)空腔的，由此造成死腔，積血積液，容易形成慢性感染性肉芽填充。一方面，開(kāi)顱孔或骨折導(dǎo)致的骨缺損可阻礙后期的血管化[9]；另一方面，壞死的肌瓣、炎性肉芽組織等內(nèi)源性異物也是導(dǎo)致硬膜外感染/非感染性炎癥滲出及增生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。內(nèi)源性異物因缺乏血供可導(dǎo)致細(xì)菌潛藏、躲避抗生素治療，從而形成慢性感染，使創(chuàng)面愈合受阻[16]。額頂部感染就屬于這種情況。(2)骨孔銳利邊緣頂破皮膚。在沒(méi)有感染的情況下，骨孔內(nèi)的積血機(jī)化，形成纖維瘢痕組織，收縮牽拉后頭皮被拉向孔底部，在骨孔銳利邊緣處對(duì)皮膚形成壓迫、剪切，最終皮膚萎縮，顱骨外露，形成感染。本組術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽(yáng)性結(jié)果，按常規(guī)處理后，效果不佳，原因在于未充分消滅死腔，最終炎癥反復(fù)。部分病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染波及顱骨而去除骨瓣，未計(jì)入本組。

A：鉆顱孔存在死腔，導(dǎo)致慢性感染；B：纖維瘢痕組織收縮后頭皮向孔內(nèi)牽拉，導(dǎo)致某一側(cè)皮膚被銳利的顱骨外板邊緣穿破，導(dǎo)致感染；C：鑿除骨孔邊緣銳利部分，鑿下骨質(zhì)填入骨孔；D：頭皮復(fù)位，皮下已無(wú)死腔.圖1 開(kāi)顱術(shù)骨孔導(dǎo)致局部炎癥模式圖以及處理模擬圖Fig 1 Local inflammatory pattern and treatment of simulated craniotomy with bone hole

A：開(kāi)顱孔感染；B：術(shù)中見(jiàn)骨孔炎性肉芽；C：顱骨碟成形；D：夾心法VSD引流；E：取出VSD，縫合切口；F：術(shù)后2周.圖2 典型病例和處理流程Fig 2 Typical cases and processing flow

碟形成形術(shù)主要用于慢性骨髓炎的清創(chuàng)，通過(guò)削低骨孔邊緣高度，去除銳利的邊緣，并填充底部，使原有豎井狀的骨孔形成淺碟狀，頭皮可以輕易帖服，不留死腔。顱骨碎塊填塞于骨孔底部，要求徹底清創(chuàng)、沖洗，避免細(xì)菌殘留，引發(fā)感染，此類(lèi)碎骨塊在顱頜面部易于成活，不容易發(fā)生骨壞死[17]。

異物存留是顱腦術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素[18]，切口縫合全部采用全層縫合，術(shù)區(qū)不遺留線(xiàn)結(jié)等任何人工材料，盡量減少術(shù)區(qū)感染。沒(méi)有縫合帽狀腱膜層的情況下，采用垂直褥式縫合，同樣能夠很好地對(duì)合皮膚，部分需要帽狀腱膜瓣的病例同樣是用褥式縫合牽引固定帽狀腱膜瓣遠(yuǎn)端。皮膚外使用VSD裝置引流1周，負(fù)壓維持于200 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)左右[19]。VSD技術(shù)可以引流術(shù)區(qū)的滲出液，改善局部血運(yùn)，減輕局部水腫，減少感染介質(zhì)堆積，為切口愈合制造無(wú)菌環(huán)境，并且隔絕空氣、拉攏切緣，同時(shí)造成局部負(fù)壓，壓迫頭皮瓣，進(jìn)一步壓緊骨孔，避免死腔形成[20-21]，從而避免感染。與常規(guī)清創(chuàng)手術(shù)相比，抗生素的使用時(shí)間大幅縮短。

本方法將碟形成形術(shù)應(yīng)用于開(kāi)顱后感染，通過(guò)削低骨孔邊緣高度，去除銳利邊緣，并填充底部，使原有豎井狀的骨孔形成淺碟狀，頭皮可以輕易帖服，皮膚外使用VSD引流，進(jìn)一步貼緊頭皮及顱骨，更徹底地消滅死腔。對(duì)于感染嚴(yán)重的病例，頭皮與顱骨間再置入一層VSD輔料引流，形成夾心法VSD引流，可以全方位引流創(chuàng)面，加用持續(xù)沖洗，可以快速清除細(xì)菌，減少抗生素使用，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，為二期縫合創(chuàng)造條件，從而提高治療效果，縮短治療時(shí)間，值得臨床推廣。