高壓氧對新生兒腦損傷的早期綜合康復治療效果的影響

董文靜，張偉偉，朱雅琴

1 對象與方法

1.1 對象 對2018年1-10月于內蒙古烏蘭察布市中心醫院出生的新生兒中的高危兒進行醫學監護和相應檢查。符合重度窒息標準(Apgar 評分1 min<3 分, 5 min<6 分，經搶救 10 min 后開始有自主呼吸或需要氣管內插管正壓呼吸 2 min 以上者)的新生兒 86 例(早產兒除外)為研究對象[1，2]。所有病例隨機分為高壓氧干預組和對照組。高壓氧干預組43例，其中男28例，女15例；足月兒38例，過期產兒5例；胎齡 37～43 周，平均胎齡(38.92±3.63)周；出生體重 2360～4250 g，平均出生體重(3102.37±621.31)g。對照組43例，其中男24例，女19例；足月兒36例, 過期產兒7例；胎齡 37～44周，平均胎齡(39.25±1.45)周；出生體重 2070～4350 g，平均出生體重(3496.11±4605.24)g。兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義。本研究經過烏蘭察布市中心醫院臨床倫理委員會審批，所有患兒監護人均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高壓氧干預方法 患兒在入院后均給予必要的保暖、吸氧、禁食、脫水、抗感染及維持水電解質平衡等基本治療。對照組進行撫觸、運動功能訓練、針灸按摩綜合治療。高壓氧干預組在對照組治療的基礎上，入院后 24 h內(病危患兒病情穩定后)開始給予高壓氧治療,7 d為1個療程，治療2～3個療程，高壓氧艙條件：壓力0.15～0.20 MPa，洗艙升壓15 min，穩壓15 min，再穩壓15 min，減壓排氣15 min，氧濃度大于800 ml/L，吸氧治療時間60 min，1次/d。治療7 d后顱腦CT檢查發現有腦出血的患兒繼續給予高壓氧治療時，高壓氧壓力減半，高壓氧艙條件：壓力0.05～0.10 MPa，洗艙升壓15 min，穩壓15 min，再穩壓15 min，減壓排氣15 min，氧濃度大于800 ml/L，吸氧治療時間60 min，1次/d。

1.2.2 療效判斷標準 觀察并記錄高壓氧干預組和對照組干預前后患兒的意識狀態、肌張力情況、原始反射變化及驚厥情況。由于HIE患兒在出生后處于HIE發病早期，其腦損傷表現(包括腦水腫及其他腦出血表現)可能隨疾病的進展而逐步表現出來，出生后24 h內進行CT檢查病理改變可能未全部顯現，因此在高壓氧干預前兩組患兒均未進行顱腦CT檢查，于治療后7 d(1個療程)對兩組患兒進行顱腦CT檢查。

主要采用三個標準來評價高壓氧治療的療效：(1)臨床癥狀的改變，主要包括出現意識障礙、肌張力異常、原始反射、驚厥四個方面的變化。(2)新生兒20項行為神經評分法(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)進行評定。本研究分別在高壓氧干預后7 d和14 d對兩組患兒進行 NBNA評分，以了解患兒神經行為能力，每項評分分為3個等級：0分，未能引出或顯著不正常；1分，輕微不正常；2分，完全正常。40分為滿分，低于35分為異常。(3)顱腦CT的觀察結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件分析得到的結果，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒治療的臨床癥狀及NBNA評分 對兩組患兒開始治療前的臨床癥狀及NBNA評分進行了對比，治療前對照組患兒原始反射異常發生率低于干預組，干預組患兒驚厥的發生率低于對照組，其他臨床癥狀差異無統計學意義(表1)，干預組與對照組患兒NBNA評分異常的人數差異無統計學意義(表2)，兩組患兒之間具有可比性。

表1 兩組缺血缺氧腦損傷患兒治療前后臨床癥狀發生情況 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

表2 兩組缺血缺氧腦損傷患兒治療前后NBNA評分比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 高壓氧干預后臨床癥狀的改變 高壓氧治療7 d后干預組意識障礙、肌張力異常、原始反射異常、驚厥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.3 高壓氧干預后NBNA評分的改變 治療后7 d，干預組 NBNA 評分在35～40分段占 46.51%，顯著高于對照組的30.23 %。治療后14 d，干預組NBNA評分在35～40分段占58.14 %，也顯著高于對照組的37.21%(P<0.05，表2)。

2.4 高壓氧干預7 d后頭顱CT的改變 干預組出現腦CT改變的患兒共18例，其中腦水腫10例，腦出血3例，腦水腫并腦出血5例。對照組出現腦CT改變的患兒共29例，其中腦水腫19例，腦出血4例，腦水腫并出血6例。兩組患兒出現腦水腫改變人數及出現腦CT改變總數比較，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組缺血缺氧腦損傷患兒治療后腦部CT結果 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

3.1 治療機制 大量動物研究證實，高壓氧條件下，血氧含量及血氧分壓升高，腦血管含氧量及腦組織儲氧量顯著增加；高壓氧條件下，無氧酵解減少，酸性物質生成減少，能量生成增多，組織酸中毒減輕；高壓氧還具有減輕腦水腫、降低顱內壓的作用[3-5]。而高壓氧治療腦損傷的分子機制包括增加氧自由基清除能力、阻斷細胞鈣內流、降低細胞因子水平，以及阻斷神經元凋亡等。

本研究結果發現，對于患有HIE的新生兒，進行早期高壓氧干預治療后，患兒的神經功能障礙的表現，如意識障礙、肌張力異常、原始反射異常及驚厥癥狀與對照組相比均有顯著改善。神經影像學結果也顯示高壓氧能夠顯著減低HIE患兒腦水腫的發生率。不僅如此，還有隨訪研究證實早期應用高壓氧后，HIE患兒智力發育評分、運動發育評分均顯著提高，且后遺癥發生率顯著降低[6]?？梢姡邏貉踉缙诟深A治療HIE是行之有效且十分必要的。

3.2 介入時間及劑量選擇 未成熟腦組織的神經損傷過程有明顯的可逆性，早期給予新生兒腦組織適當刺激能夠使缺血缺氧導致神經功能缺陷部分恢復或者完全恢復。劉美娜等[7]在缺血缺氧后48～72 h開始高壓氧治療，發現延遲高壓氧治療不能改善缺氧缺血性腦損傷新生大鼠的預后，這可能是高壓氧介入干預較晚，錯過了缺氧缺血性腦損傷的“急性治療時間窗”。因此在HIE發病早期即給予高壓氧治療非常重要，多數患兒在入院到確診HIE一般需要數小時的時間，一般在確診后即可盡早開始高壓氧介入治療，本研究選取的患兒是在入院后24 h內即開始治療，取得了較好療效，目前認為入院后72 h再開始高壓氧治療效果較差。

目前HIE患兒的治療多選用嬰幼兒氧艙，但不同研究者高壓氧使用劑量沒有明確規定。韓秀明[8]的研究選取的高壓氧艙壓力為 0.04～0.08 MPa,穩壓吸氧時間為30 min；劉琦等[9]對600例腦損傷新生兒的研究，開始壓力則更低，為0.003～0.0035 MPa，穩壓吸氧時間20 min，10 d 為一療程。但大部分研究者選擇0.15～0.20 MPa,穩壓吸氧時間為30～60 min，療程5～10 d。

本研究中高壓氧治療7 d后進行CT檢查發現部分患兒出現了腦出血表現。高壓氧治療新生兒高危兒腦損傷的機制在于超過1個大氣壓下吸氧可增加動脈血氧溶解量,促進氧從血液向組織彌散,緩解腦組織乏氧狀態,并可使疾病早期擴張的腦血管收縮,減少腦血流量,解除腦水腫,降低顱內壓,阻斷乏氧所致的腦組織一系列病理發展過程,促進受損腦細胞盡快恢復[10]。腦出血的患兒大部分都存在腦水腫及顱內壓增高，因此我們對這些患兒仍給予高壓氧治療，但是高壓氧艙的壓力應減半，盡量避免高壓氧治療加重患兒的腦出血癥狀。