急診暈厥患者危險分層評估方法的臨床應用與比較

穆 洪，楊 洋，劉杰昕，唐鶴飛，劉中揚，楊鐵城

暈厥是一類急診常見的臨床癥狀，每年發生率約為6.2‰。由于其發病原因不盡相同，引發的臨床后果也有所不同，輕者反復發作會影響患者的生活質量，重者甚至導致患者死亡。暈厥患者每年的病死率為5.7%～15.5%，因此暈厥患者的快速危險分層十分重要[1，2]。自2009年歐洲心臟病協會提出針對暈厥患者的評估建議，英國的ROSE規則(risk stratification of syncope in the emergency department rule, ROSE rule)和美國的SFSR規則(San Francisco Syncope rule, SFSR)用于成年暈厥患者危險分層的臨床應用在歐美國家廣泛開展，對預測患者未來短期內危重疾病的發生具有較好的判別能力，但國內對相關規則的臨床應用鮮有報道。本研究收集2016-06至2018-11在北京天壇醫院就診的108例暈厥患者，應用ROSE規則、SFSR規則對患者做危險分層，以期提高臨床醫師對暈厥危險評估的理解，盡量避免不良后果的發生。

1 對象與方法

1.2 研究方法 收集患者就診信息，包括性別、年齡、生命體征、心電圖、血常規、便常規、心肌酶譜、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)等。根據ROSE規則，其包括的指標為BNP≥300 pg/ml、便潛血陽性、Hb≤90 g/L、胸痛、ECG可見Q波、氧飽和度≤94%，患者符合其中任何一項指標即認定為高危，記錄每位患者的評分[3]。根據SFSR規則，其包括的指標為就診時收縮壓<90 mmHg、呼吸急促癥狀、充血性心力衰竭病史、異常ECG、血細胞比容<30%，患者符合其中任何一項指標即認定為高危，不符合任何一項即認定為沒有風險，記錄每位患者的評分[4]。

2 結 果

2.1 基本資料 108例中，男66例，女42例，平均(58.4±16.9)歲，中位BNP濃度 55.75 pg/ml，平均血紅蛋白濃度(141.0±20.6)g/L，室內環境平均氧飽和度(95.6±2.7)%，平均收縮壓(124.4±21.8)mmHg, 平均血細胞比容(40.8±5.7)%。依照ROSE規則評估46例患者存在風險，占42.6%；依照SFSR規則評估44例存在風險，占40.7%。

就診1個月后做隨訪分析，43例患者發生短期不良事件：死亡4例，急性心肌梗死14例，危險性心律失常6例，腦血管事件15例，明顯出血表現1例，肺栓塞3例。其中，>60歲的63例中28例發生短期不良事件，而≤60歲的人群中15例發生短期不良事件。

2.2 ROSE評分與分析 根據ROSE規則，符合任何一條即認定為高?；颊?。數據顯示評判高危患者的靈敏度86.0%，特異度86.2%，陽性預測值80.4%，陰性預測值90.3%，陽性似然比6.2，陰性似然比0.16。受試者工作曲線(ROC曲線)分析見圖1，曲線下面積0.875，標準誤0.037，P<0.05。

2.3 SFSR評分與分析 根據SFSR規則，符合任何一條即認定為高危患者。數據顯示評判高危患者的靈敏度79.1%，特異度84.6%，陽性預測值77.3%，陰性預測值85.9%，陽性似然比5.1，陰性似然比0.25。ROC曲線下面積0.815，標準誤0.045，P<0.05。

圖1 ROSE規則的受試者工作曲線

2.4 一致性分析 二種危險分層的一致性檢驗分析顯示Kappa值為0.732，McNemar檢驗P=0.424，即P>0.05，沒有顯著的統計學差異。

3 討 論

暈厥是患者最常見的不適癥狀之一，但在神經科、心臟科、急診科等不同科室，暈厥待診患者比例不完全相同，以急診為例，大致占患者比例的1%～3%[5]。在暈厥的診治中，需要有經驗的醫師進行正確的病史采集和臨床分析，但在急診人多擁擠的緊張醫療環境下，簡短的醫患交流很可能造成醫師疏忽某個重要信息，導致對暈厥患者評估的偏差。因此，英國愛丁堡大學提出的ROSE規則和美國加州大學舊金山分校提出的SFSR規則可以輔助對暈厥患者進行危險分層，為臨床醫師提供了極大的便利。

本研究分析提示，應用ROSE規則對患者的判定具有較高的特異度和陰性預測值。ROC曲線下面積介于0.7～0.9，提示ROSE規則對暈厥患者具有一定的篩查鑒別意義。這與Reed等[6]最初臨床研究的報道具有良好的一致性。較高的特異度意味著可以更好地排除低危險分層的暈厥患者，較高的陰性預測值意味著低危險分層患者短期內較低風險發生不良后果。同樣，應用SFSR規則對患者的判定也具有較高的特異度和陰性預測值。ROC曲線下面積也在0.7～0.9，提示SFSR規則也對暈厥患者具有一定的篩查鑒別意義。這與Quinn等[4]、Sruamsiri等[7]臨床研究的報道基本一致。較高的陰性預測值意味著低危險分層患者短期內較低風險發生不良后果[8，9]。可見，二種規則都具有篩查判定非高?；颊叩膶嵺`意義。

筆者進一步對比分析二種規則的應用，雖然從數值上看ROSE規則兼具有較高的特異度和較高的陰性預測值，但通過對ROSE規則和SFSR規則危險分層方法進行一致性檢驗分析，Kappa=0.732，介于0.6～0.8，提示二者具有較強的一致性。鑒于心臟的異常情況對加重暈厥患者不良預后起著重要作用[1,10]，故ROSE、SFSR二種規則中均包含有關心源性因素的指標，如BNP≥300 pg/ml、胸痛、ECG可見Q波、充血性心力衰竭病史、異常ECG等。而二種規則的具體評判指標也存在部分差別：ROSE規則關注了便潛血、貧血、氧飽和度的指標，而SFSR規則關注了就診時收縮血壓、呼吸急促的癥狀、血細胞比容，但是通過McNemar檢驗分析得出P>0.05，提示二者對暈厥患者的評判結果沒有統計學差異。故二種規則對評估暈厥患者短期內發生嚴重不良事件有著相近的臨床價值。同時，本研究發現，SFSR規則中的指標涉及心衰病史、急促呼吸的癥狀、血壓、心電圖、血常規中血細胞比容測定，這些通過問診、生命體征觀測、簡單臨床檢查就能夠獲得，適合在社區門診部、野戰醫療所等相對簡易的醫療條件下應用；ROSE規則中的指標除了涉及胸痛癥狀、氧飽和度、心電圖、血常規中血紅蛋白、便潛血測定之外，還整合了生化指標BNP的測定，這些臨床信息的獲得不僅需要問診、生命體征觀測、簡單臨床檢查，還離不開使用價格昂貴的生化檢測設備，適合在綜合醫院門急診部、后方醫院臨床部等醫療條件較高的部門應用。近年來，隨著床旁快速檢測設備的不斷改進，BNP的測定更為簡單，但花費仍然較高。所以二種規則均可以幫助醫師快捷地篩除低危險分層的患者，但在臨床的應用還需要結合就診患者當時的實際情況來靈活選擇[11，12]。

此外，本研究顯示高齡患者發生短期不良事件的比例更高，為44.4%，納入研究整體人群短期不良事件的比例為39.8%，較英國ROSE臨床研究的比例偏高，而與泰國、哥倫比亞暈厥臨床研究的報道相近[7,13]。考慮與納入研究的患者臨床特點有關：(1)本研究納入60歲以上老年患者為58.3%，老年人機體處于下降階段，暈厥發生后的繼發性損傷風險更高；(2)本研究所在醫院的患者不僅有本地居民，還有各地診治困難的患者，故患者自身基礎情況更為復雜；(3)ROSE、SFSR原創研究所在地區的國民醫療保健體系發達健全，患者就近看病更方便，且更注重身體保健和疾病預防，而在發展中國家，患者就診時臨床狀況相對較重，且臨床依從性不足。

綜上所述，鑒于暈厥的病因多種多樣，即使多學科聯合診治，仍有部分病因不能完全明確，那么在急診特殊的救治環境下，ROSE規則和SFSR規則的選擇運用可以提高臨床診治效率，幫助醫師更迅速地對患者做出危險分層，更科學地為患者做出個體化的臨床決策，進而改善患者的生活質量[14-16]。同時，本研究存在一定的局限性：(1)本研究作為單中心研究，納入患者人數相對較少，未來可以建立與不同三甲醫院、基層醫院的多中心合作研究；(2)本研究為回顧性研究，在深入工作的基礎上，開展前瞻性研究更具有臨床指導意義。