經支撐喉鏡下低溫等離子刀消融術治療早期喉癌的療效

趙龍珠，焦宏彬，孫悍軍，王小路，王輝兵，王 寧，陳元星

喉癌以原發性為主，在頭頸部腫瘤中發病率高居第二，在耳鼻喉科領域中發病率僅次于鼻竇癌和鼻咽癌，而且發病率逐漸升高[1]。隨著社會的進步，醫療水平的提高，早期喉癌的檢出率也明顯增高[2]。外科手術是早期喉癌的首選方法，而且能夠在徹底切除腫瘤的前提下較好地保留喉功能。CO2激光以其較小的創傷較早地應用于早期喉癌治療中，并且術后并發癥少，生存率同樣較高[3]。但是，CO2激光只能直線操作，有手術盲區。隨著微創技術的不斷發展，喉癌手術方法也不斷優化，近年國內低溫等離子射頻消融術治療喉癌應運而生。本研究回顧性分析2012-01至2018-06在我院接受低溫等離子消融術聯合支撐喉鏡治療的32例早期喉癌臨床資料，探討臨床療效及技術要點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例均為T1、T2期喉癌，男性，年齡47～72歲，中位年齡55歲；術前均經病理證實為鱗狀細胞癌。納入標準：局限于聲門區的喉癌，未侵犯聲門旁間隙、聲門下及喉室，會厭癌不超出會厭范圍。通過頸部淋巴結彩超、頸部增強CT掃描等檢查，掌握體內腫瘤侵犯范圍，所有患者雙側頸部均無淋巴結轉移。手術前、后均未進行放化療。

1.2 手術方法 實施全身麻醉并氣管插管術，患者采取仰臥位，在口腔中置入支撐喉鏡將聲門及喉腔病變位置充分暴露，根據手術暴露部位及難易程度選擇合適喉鏡型號。調整內鏡及錄像監視系統，能清晰顯示腫瘤的各邊界。等離子射頻消融功率開始時設定為7檔，止血功率設定為3檔。左手持手術鉗進行喉癌切除術，交替使用整塊切除和多點消融的方法，從聲帶后端向前聯合方向操作，避免聲帶肌收縮影響操作，完成切除腫瘤組織。本組2例早期會厭癌切除后仍預防性行氣管切開術，避免術后水腫引起窒息；術中選取周圍切緣的上、下、前、后及中間深切面五個點的組織進行冷凍病理檢查，如結果呈陽性則繼續擴大切除范圍直至陰性。手術后無需對創面縫合，創面可涂適量紅霉素膏防止傷口感染和結痂，待患者清醒后拔管。術后所有患者均住院觀察4～6 d，給予靜脈滴注抗生素治療。

1.3 隨訪方法 通過門診復查或電話進行隨訪，詳細詢問并記錄患者病情變化，包括呼吸、飲食及情緒等情況，統計患者術后出血、感染等并發癥。出院前進行電子喉鏡復查，出院后每月復查1次，維持半年，半年后每6個月復查1次，隨訪截至2018年12月。統計分析患者喉內腔恢復情況及感染、復發情況。

2 結 果

2.1 術后恢復情況 隨訪時間6～72個月，隨訪率100%。術后患者經電子喉鏡檢查，在兩周內均可形成創面偽膜，1個月后偽膜大部分自行脫落，4個月左右創傷表面逐漸光滑，上皮化基本形成；患者均無呼吸困難，對聲音恢復度滿意(圖1)。

2.2 術后并發癥 所有患者術后主訴均為咽部略感疼痛，當天可進食和發聲，略有吞咽困難，無輕微出血、呼吸困難及吸入性肺炎等。累及前聯合病變2例，術后前聯合粘連程度較輕，對日后呼吸及日常交流無影響；術后1～2個月有3例經電子喉鏡復查見術區肉芽組織生長，4個月后瘢痕化。隨訪6～72個月，32例隨訪率100%，所有患者均無復發情況。截至2018年12月，隨訪5年的6例，其中1例在術后6個月出現同側淋巴結轉移，但術區無復發，行頸部淋巴結清掃術，術后未放療，仍無瘤生存；隨訪3年的19例，均無帶瘤生存。

圖1 喉癌患者采用低溫手術前后電子喉鏡圖片

3 討 論

早期喉癌多為原發性，誘因有吸煙、飲酒、病毒感染、長時間用嗓及空氣污染等，這些因素能夠破壞喉部的黏膜屏障，誘導干細胞基因表達出現異常，引起未成熟的新生原始細胞不能分泌正常的上皮細胞，而轉化為癌細胞，進而發生癌變[4]。早期喉癌治療原則以徹底切除病灶為主，同時盡可能保留喉部功能，減少對術后生活質量的影響[5]。

早期喉癌一般采取單一的治療方式：手術或放射治療。放療的并發癥較多，對患者遠期生活質量影響很大。喉裂開術是傳統的術式，雖然療效確切，但需要氣管切開，創傷較大，術后并發癥較多，具有一定的局限性[6]。隨著醫療技術的不斷進步，微創療法逐漸被推廣應用。CO2激光療法使用相對較多，較傳統喉裂開術療效相當，但是激光溫度較高，切割時極易造成氣道的不可逆損傷，對患者傷害較大[7]；此外，激光只能通過直線切割，無法轉化角度，因此對喉結或聲帶前段過大者應用效果較差[8，9]。低溫等離子消融術通過內鏡下的雙極射頻產生能量對腫瘤病灶進行消融，操作中溫度可以控制在較低水平，對組織損傷較小，能最大程度降低患者術后疼痛、水腫，更有利于患者恢復[10]；等離子刀頭具有獨特的設計，集切割、消融、凝血、沖洗創面等功能于一體，手術視野清晰，操作空間靈活，等離子刀頭能夠根據手術需要靈活轉化角度，在內鏡的指引下可切除一切能接觸到的腫瘤組織，尤其在前聯合這種特殊空間中優勢顯著[11-13]。對于早期喉癌，局限于一個解剖結構內的病例，應用等離子刀可以充分發揮其優勢。本研究詳細分析了低溫等離子射頻消融術治療的早期喉癌32例的臨床資料，可見患者手術創面光滑，無感染發生，得益于此技術的微創性；患者均對聲音恢復度滿意，均無帶瘤生存。其中累及前聯合病變2例，術后前聯合粘連程度較輕，對日后發音及日常交流無影響；所有患者均無復發情況。

綜上所述，低溫等離子手術治療早期喉癌療效顯著，此技術聯合支撐喉鏡能夠發揮可塑性等離子刀頭的技術優勢，能在保全喉功能的基礎上較好控制局部腫瘤。在嚴格把握適應證的基礎上，該療法在早期喉癌微創治療上是一個很好的選擇。