MRI評價急性髕骨外側脫位25例

劉 瀟，史洪建，雷 燕，付 強，傅承霄，徐志濤

急性髕骨外側脫位(acute lateral patella dislocation, ALPD)多見于青少年和運動員，占膝關節損傷的2%～3%[1]。ALPD損傷后髕骨可“自行復位”，僅靠病史和體征，很難做出準確的臨床診斷，且X線、CT一般無陽性發現，ALPD臨床漏、誤診率達50%～70%[2]。MRI以其良好的軟組織分辨率和多序列成像優勢，在骨關節損傷的評價中發揮重要作用，筆者通過回顧性分析25例經臨床證實的ALPD患者的MRI影像資料，探討ALPD的MRI表現及其特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在我院PACS系統中檢索2017-03至2019-03膝關節MRI，收集臨床病史、體征和MRI表現確診為髕骨脫位的共28例，剔除3例慢性髕骨脫位(病程大于4周)，入組25例(左膝15例，右膝10例)。其中男20例，女5例，平均21.6歲(12～45歲)，平均病程4.5 d (1 h～21 d)。急性摔傷或扭傷15例，反復扭傷3例，車禍7例；臨床表現為外傷后關節腫脹、疼痛、屈伸受限，體征包括壓痛、叩擊痛、恐懼試驗陽性、髕骨研磨試驗陽性、骨摩擦感、浮髕征等。

1.2 檢查方法 用GE Signa HD 1.5T MR掃描儀、膝關節專用線圈進行圖像采集，患者取仰臥伸膝位，使用快速自旋回波序列，包括：矢狀位T1WI(700 ms/21.6 ms, 矩陣320×192)、質子+抑脂序列(2400 ms/28.5 ms, 矩陣288×224)、T2WI+抑脂(2300 ms/85.2 ms, 矩陣320×192)，FOV為16×16 cm；冠狀位：質子+抑脂序列(3300 ms/28.6 ms)、T2WI+抑脂序列(3300 ms/76.4 ms)；軸位：T2WI+抑脂序列(2460 ms/84.9 ms, 矩陣320×224, FOV16×16 cm)、質子+抑脂序列(3500 ms/26.5 ms)；掃描層厚3～4 mm，層間距0.5 mm。

1.3 影像閱讀、測量與分析 由兩名有經驗的影像科醫師，在PACS工作站上對25例ALPD患者的MRI圖像進行雙盲法閱讀、測量與分析。主要觀察內容：髕骨支持帶復合體(髕骨支持帶、髕骨半月板韌帶、髕脛韌帶)、內側髕股韌帶、股內斜肌、髕骨內外關節面/股骨內外側髁骨軟骨、半月板及關節游離體等，分別對髕骨半脫位及骨軟骨、韌帶損傷的部位、類型、病理分級進行記錄、分析[3]。髕骨脫位測量方法：髕骨最外側緣與股骨滑車外側邊緣線間距大于6 mm[4]，即診斷為髕骨外側脫位。

1.4 結果

1.4.1 髕骨內側穩定結構損傷(圖1) 內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament, MPFL)撕裂25例(100%)，其中MPFL近、遠段同時撕裂21例，MPFL近段撕裂3例，MPFL遠段撕裂1例；內側髕骨半月板韌帶(medial patella meniscal ligament, MPML)撕裂17例(68%)；內側髕脛韌帶(medial patella tibial ligament, MPTL)撕裂19例(76%)；髕骨內側支持帶(medial patellar retinaculum, MPR)撕裂18例(72%)，其中MPR近、遠段同時撕裂15例，MPR遠段撕裂3例。股內斜肌撕裂22例(88%)，脛側副韌帶撕裂10例。

1.4.2 骨軟骨損傷(圖1) 股骨外側髁骨挫傷23例(92%)，髕骨內側面骨挫傷22例(88%)，股骨外側髁、髕骨內側面“對吻性”骨挫傷20例(80%)；骨軟骨骨折8例(32%)，其中撕脫性骨折5例(20%)。前交叉韌帶髁間嵴止點撕脫性骨折3例(12%)，后交叉韌帶股骨外側髁止點撕脫性骨折2例(8%)。關節大量積液13例(52%)，其中關節內積血8例(32%)；關節內游離體3例(12%)。髕骨半脫位狀態13例(52%)。

圖1 急性髕骨外側脫位典型病例

A、B.患者，女，19歲，膝關節急性扭傷1周，MR軸位質子+抑脂序列。內側髕股韌帶遠段撕裂(長箭)，髕骨內側面與股骨外側髁“對吻性”骨挫傷(虛線箭)，髕骨內側支持帶近、中段撕裂(燕尾形箭)，髕骨半脫位(箭頭)；C、D.患者，男，16歲，訓練中膝關節損傷5 d；C.MR軸位質子+抑脂序列，內側髕股韌帶遠端止點撕脫性骨折(短箭)，內側髕-股韌帶遠段、近段撕裂(長箭)，髕骨內側面骨挫傷(虛線箭)，髕骨半脫位(箭頭)；D.CT軸位，髕骨內側撕脫性骨折(弧形箭)，髕骨半脫位(箭頭)；E、F.患者，男，23歲，軍事訓摔傷膝關節2 d，MR軸位質子+抑脂序列。內側髕股韌帶近、中、遠段撕裂(長箭)，髕骨內側面、股骨外側髁“對吻性”骨挫傷(虛線箭)，關節囊積血、液-液平面(燕尾形箭)，髕骨半脫位(箭頭)；G、H.患者，男，16歲，髕骨撞擊傷8 d；G.MR軸位質子像，髕骨內側關節面、股骨外側髁“對吻性”骨挫傷(虛線箭)，髕骨內、外側關節軟骨缺損(長箭)，髕骨半脫位(箭頭)；H，MR矢狀位質子+抑脂序列，關節內游離體(弧形箭)，關節囊大量積液

2 討 論

2.1 髕骨內側穩定結構的解剖與生物力學功能 髕骨穩定性主要取決于髕骨周圍的骨性結構和肌肉韌帶。骨性結構包括股骨滑車形態、髕骨形態與位置、髕股關節形態等。肌肉韌帶包括股四頭肌和MPFL、髕骨內側支持帶復合體(MPR、MPML、MPTL)、髕骨外側支持帶等。MPFL是限制髕骨外側脫位的主要韌帶，起自于股骨收肌結節與內上髁之間，止于髕骨內側緣上部[5]，當膝關節屈曲0°～20°時，MPFL阻止髕骨向外脫位的作用力占50%～60%，MPML占24%[6]，因此，MPFL撕裂是ALPD的重要因素[7]，本研究ALPD患者MPFL撕裂率高達100%。

2.2 髕骨外側脫位的損傷機制 多數學者認為，在屈膝狀態下突然發生膝外翻、外旋性扭傷，是導致髕骨外側脫位的重要機制[8,9]。屈膝外翻性損傷占ALPD的93%[10]，扭傷等低速損傷比暴力撞擊等高速損傷更常見[11]。當發生髕骨外側脫位時，髕骨沿股骨外側滑車前緣向外移位，導致髕骨與股骨滑車發生骨軟骨損傷，當髕骨“自動”復位時，同樣可導致類似損傷[8,9]，本研究ALPD患者骨軟骨損傷達到80%以上。

2.3 急性髕骨外側脫位的MR診斷要點

2.3.1 “對吻性”骨挫傷與骨軟骨損傷 當髕骨外側脫位時，髕骨內側面下緣與股骨外側髁前緣撞擊，導致“對吻性”骨挫傷。髕骨、股骨骨軟骨損傷包括骨軟骨骨折、撞擊性骨挫傷，MR表現為關節表面邊緣不規則、毛糙，關節面下斑片狀骨髓水腫[12]。ALPD股骨外側髁骨挫傷的發生率為80%～100%，髕骨內側面骨挫傷發生率為41%～61%[8,12]，骨軟骨骨折發生率約25%[13]。本組股骨外側髁骨挫傷、骨軟骨骨折的發生率與文獻[14]相似，而髕骨內側面骨挫傷檢出率明顯高于文獻報道，可能與髕骨骨挫傷骨髓水腫范圍較小、程度輕微，以及早期文獻使用序列的檢出敏感較低有關。骨挫傷所致骨髓水腫可因受傷間隔時間延長逐漸消退[14]，非急性期患者骨挫傷，尤其是髕骨“自動”復位的病例，MR表現可不明顯，易導致漏、誤診。ALPD與膝關節軸移性損傷均可導致股骨外側髁骨挫傷，當髕骨內側面下緣骨損傷輕微、征象不明顯時，兩者較難鑒別，但ALPD股骨外側髁骨挫傷的位置更靠前、更靠上，骨髓水腫形狀似水平排列的橢圓形[2,8]，可作為鑒別點。

2.3.2 MPFL、髕骨內側支持帶復合體損傷 MPFL、髕骨內側支持帶復合體損傷的性質和程度，對確定外科治療計劃具有重要意義，并且撕脫性骨折是慢性髕骨不穩定的重要因素[14,15]。MPFL、髕骨內側支持帶復合體，在MR上均表現為帶狀低信號，最佳顯示序列是軸位T2WI+抑脂序列[14]。當ALPD發生MPFL撕裂、斷裂時，可導致髕骨內側穩定性減弱[16]，ALPD導致MPFL損傷的發生率為82%～100%[8,12,17]，但MPFL損傷的位置，文獻報道差異較大。Balcarek等[19]認為，MPFL損傷62%發生于股骨大收肌結節附著點(近端)，19%發生于髕骨附著處(遠端)。Guerrero等[17]研究發現，MPFL撕裂26%位于近段，47%位于遠段，近、遠段同時發生者占13%。鄭雷等[18]認為，青少年ALPD以遠段撕裂多見，成人以近段多見。本研究顯示，ALPD導致的MPFL、髕骨內側支持帶復合體撕裂，以近、遠段同時發生撕裂較為多見。

2.3.3 關節內積血、關節內游離體 膝關節積液MRI評估指標主要包括：正中矢狀位髕上囊液體深度≥4 mm,矢狀位膝關節外側隱窩液體深度≥10 mm；關節積血MR表現為關節囊內“液-液平面”、或“脂-血征”[14]。本研究結果發現，52%患者發生關節大量積液，關節積血達32%，關節內游離體有12%，分別位于髕上囊、股骨外側髁隱窩、髕下囊。

2.3.4 髕骨半脫位 大多數ALPD患者的髕骨處于半脫位或髕骨傾斜狀態，主要因為MPFL、髕骨內側支持帶復合體撕裂、關節積液，使髕骨脫離滑車溝，并向外移位[8,12,14]。本研究中，髕骨處于半脫位狀態的有13例，其中11例存在MPFL、髕骨內側支持帶復合體遠端止點Ⅲ度損傷或撕脫性骨折，2例僅為MPFL近段完全撕裂；Ⅱ度以下MPFL、髕骨內側支持帶復合體撕裂者髕骨處于正常位置。因此，髕骨是否處于半脫位狀態可作為評價髕骨內側穩定結構損傷嚴重程度的參考指標[16]。

ALPD是髕骨脫位的常見損傷類型，MPFL、髕骨內測支持帶復合體撕裂，髕骨內側面與股骨外側髁前緣“對吻性”骨挫傷，關節內積血、游離體及髕骨半脫位是ALPD主要的損傷形式，MRI以其良好的軟組織分辨率和多模態成像優勢，能清晰地顯示ALPD導致的膝關節結構和功能異常，可為ALPD的診斷及臨床治療提供可靠依據。