醫(yī)護(hù)一體化模式在顱腦手術(shù)傷口管理中的應(yīng)用效果評價(jià)

李 娟，武化云，高 楊，趙衛(wèi)良，肖 倩

顱腦手術(shù)，特別是顱后窩手術(shù)患者，是術(shù)后傷口愈合不良的高發(fā)人群，文獻(xiàn)[1]報(bào)道，開顱Ⅰ類切口中，術(shù)后傷口感染率為17.26%,顱后窩入路手術(shù)的感染率為18.82%。一旦傷口感染導(dǎo)致腦脊液漏，不僅延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會繼發(fā)中樞性感染，危及生命[2]。傷口愈合不良已成為神經(jīng)外科醫(yī)師常面臨的一個(gè)難題[3]。近年來，傷口治療作為在新的醫(yī)療理念背景下發(fā)展起來的一項(xiàng)專科護(hù)理工作，逐漸有由專業(yè)傷口治療護(hù)師取代傳統(tǒng)由醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行傷口換藥的趨勢。本研究采用醫(yī)護(hù)一體化模式[4]，由護(hù)士與醫(yī)師相互協(xié)作配合，醫(yī)護(hù)共同參與,將醫(yī)護(hù)知識技能互補(bǔ)，發(fā)揮醫(yī)師和護(hù)師在各自領(lǐng)域的優(yōu)勢，為患者提供一個(gè)安全有保障的治護(hù)環(huán)境，降低了顱腦手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1-12月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的行顱后窩手術(shù)的患者107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行顱后窩擇期手術(shù)的患者，且手術(shù)切口為Ⅰ類切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU或觀察期內(nèi)死亡及出院者；術(shù)前傷口部位有損傷或瘢痕組織，如原傷口二次手術(shù)患者。于2018年7-8月構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式，選取實(shí)施模式前(2018年3-6月)的47例患者為對照組，其中男27例，女20例，平均(56.91±17.48)歲， 實(shí)施模式后(2018年9-12月)的60例患者為觀察組，其中男34例，女26例，平均(57.16±17.65)歲。兩組在性別、年齡、疾病種類、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)區(qū)引流、術(shù)前Braden評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)，具有可比性。

表1 兩組顱后窩手術(shù)患者一般資料比較 (n；%)

1.2 護(hù)理措施 對照組采用常規(guī)模式，醫(yī)師根據(jù)

計(jì)劃及敷料滲出、脫落移位情況進(jìn)行常規(guī)外科傷口換藥。觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式，由科室醫(yī)師、傷口治療師及責(zé)任護(hù)士組成醫(yī)護(hù)一體化組成傷口管理小組。筆者所在科室有1名國際傷口治療師(ET)，2名傷口專科護(hù)士(以下簡稱傷口護(hù)士)參與制定醫(yī)護(hù)一體化組成傷口管理方案，實(shí)施過程：(1)約定共同查房時(shí)間，醫(yī)師對傷口進(jìn)行初步評估和診斷，提供整體傷口管理初步方案；傷口護(hù)士利用專業(yè)知識評估并記錄患者傷口情況，選用合適敷料，形成換藥方案，給予換藥。(2)外科清創(chuàng)、二期縫合、破入骨的傷口由醫(yī)師主導(dǎo)完成，其他傷口由傷口治療師負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)。(3)傷口護(hù)士評估并記錄傷口情況，采集照片，并建立數(shù)據(jù)庫。(4)出院時(shí)傷口未痊愈的患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，傷口護(hù)士進(jìn)行隨訪。傷口管理具體方法如下。

1.2.1 危險(xiǎn)因素評估 制定頭部皮膚危險(xiǎn)因素評估表，科學(xué)篩選高危人群，進(jìn)行早期預(yù)防關(guān)鍵的第一步。壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)使用改良Braden量表，增加了高危因素評估及營養(yǎng)評估，高危因素評估，Braden評分≤13分且營養(yǎng)評估表評分≤18分的為褥瘡高危患者[5]，對高危患者啟用信息化管理手段，動(dòng)態(tài)掌握，實(shí)時(shí)提醒。

1.2.2 應(yīng)用減壓裝置 指導(dǎo)患者選擇合適的減壓枕，每2 h更換體位，間歇解除傷口處壓迫，恢復(fù)受壓部位的血液供應(yīng)。文獻(xiàn)[6-9]提到有高分子聚氨酯C形凝膠頭圈、自制水袋法、自制決明子頭圈及氣墊床等，文獻(xiàn)[10]指出，在70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力下，組織持續(xù)受壓2 h可引起皮膚組織不可逆性損害，聚氨酯材料可做到壓力不大于35 mmHg，不妨礙皮下血管的血液循環(huán)，所以臨床建議選擇聚氨酯材料護(hù)頸枕，可促進(jìn)傷口愈合[11]。

1.2.3 健康教育 健康教育至關(guān)重要，指導(dǎo)患者正確的臥位，通過床旁教育、病友間教育及視頻影像、宣傳手冊等材料進(jìn)行健康教育，告知患者切口愈合不良帶來的危害，并將健康教育評價(jià)結(jié)果及對知識的掌握納入到績效考核指標(biāo)，以引起重視，更好地管理傷口。

1.4 結(jié)果 兩組患者手術(shù)傷口并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組優(yōu)于對照組,除皮下積液(χ2=1.934，P=0.164)外，其他方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。傷口愈合時(shí)間觀察組為(10.21±4.42) d，短于對照組的(12.87±5.74) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.680,P<0.05)。

表2 兩組顱后窩手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n；%)

注：與對照組相比,①P<0.05

2 討 論

醫(yī)護(hù)合作具有積極意義。有研究顯示，良好的醫(yī)護(hù)合作能夠增進(jìn)照護(hù)質(zhì)量，提高患者滿意度，改善患者臨床轉(zhuǎn)歸[12]。隨著傷口專科技術(shù)的不斷發(fā)展，傷口專科護(hù)師數(shù)量增加, 傷口醫(yī)護(hù)一體化工作模式在臨床工作中得以進(jìn)一步推廣，文獻(xiàn)[13]報(bào)道，臨床上對國內(nèi)開展的傷口醫(yī)護(hù)一體化工作模式評價(jià)較高, 李卡等[14]在新型傷ET工作模式下研究其成本效益，發(fā)現(xiàn)新型傷口工作模式有利于減少患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用效率和傷口護(hù)理質(zhì)量。本研究中，傷口專科護(hù)師在難愈性傷口換藥中發(fā)揮了重要作用，使用新型敷料處理感染傷口，使?jié)B液和感染得到了有效的控制，縮短了傷口愈合時(shí)間。

對本研究切口的并發(fā)癥病例資料及圖片進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，切口處壓力性損傷很常見，即切口處皮膚受壓后二次損傷，按照壓力性損傷的最新定義[15]，指位于骨隆突處、 醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷，一些切口愈合不良的病例其嚴(yán)格意義上說還應(yīng)屬于壓力性損傷的病例，其枕部皮膚缺乏脂肪組織，枕骨隆突處也無肌肉層保護(hù)，一旦表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損即2期壓力性損傷，將迅速地進(jìn)展為3期乃至4期，嚴(yán)重影響切口愈合。醫(yī)護(hù)一體化傷口管理的模式后，傷口治療師針對此問題，及時(shí)采取預(yù)防壓力的保護(hù)措施，效果顯著。

綜上所述，通過醫(yī)護(hù)一體化傷口管理，提高全體人員預(yù)防意識，及時(shí)評估危險(xiǎn)因素，并給予合理干預(yù)，確保各項(xiàng)預(yù)防措施得到落實(shí)，使傷口并發(fā)癥發(fā)生率下降，方法值得推廣。