人工髖關節(jié)置換與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較

朱小廣 彭慶州 王嵩峰

股骨粗隆間骨折是一種老年人常見的髖部骨折，多由外力所致。因老年人多伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生骨折多為粉碎性，針對此類患者若行保守治療，長期臥床不僅會降低患者生活質(zhì)量，還易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，甚至死亡[1]。手術(shù)是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要手段，其中人工髖關節(jié)置換、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定為常見術(shù)式[2]。本研究選擇2017年3月至2018年2月就診于我院的96例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，旨在對比分析兩種手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年2月就診于鄭州市骨科醫(yī)院的96例股骨粗隆間骨折患者。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。將所有患者按手術(shù)方式分為兩組，各48例。A組男26例，女22例；年齡60～81歲，平均年齡(68.19±2.28)歲；受傷至手術(shù)時間1～6 d，平均受傷至手術(shù)時間(3.61±1.20)d。B組男28例，女20例；年齡61～82歲，平均年齡(68.21±2.31)歲；受傷至手術(shù)時間2～6 d，平均受傷至手術(shù)時間(3.68±1.22)d。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。存在可比性。

1.2 入選標準 ①納入標準：經(jīng)MRI等影像學檢查為股骨粗隆間骨折；有明確的外傷史；存在活動受限、患髖疼痛等表現(xiàn)；凝血功能正常；自愿參與研究，簽署知情同意書。②排除標準：有髖關節(jié)手術(shù)史；開放性骨折；病理性骨折；惡性腫瘤；受傷前長期臥床；心、腎等重要器官功能嚴重不全；精神異常。

1.3 方法 兩組術(shù)前均行對癥治療基礎疾病、皮牽引，術(shù)中對呼吸、血壓、脈搏等生命體征密切監(jiān)測，維持其平衡。兩組手術(shù)均在氣管插管全麻下實施。B組行人工髖關節(jié)置換術(shù)：取健側(cè)臥位，于髖關節(jié)外側(cè)定位臀中肌前1/3位置做一手術(shù)切口。使關節(jié)囊充分顯露，并切斷，將股骨頸截斷，取出股骨頭，復位大小粗隆，用克氏針固定，擴髓。將股骨柄假體按患者骨折情況植入，保持前傾角約10°，注入骨水泥，將股骨頭假體安裝好后，活動人工關節(jié)至滿意后，沖洗創(chuàng)面，將切口關閉。A組行PFNA內(nèi)固定：患者早期于牽引床上取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高，X線下復位。做一5 cm縱行切口于大粗隆上方，顯露大粗隆頂點，將導針插入擴髓。將PFNA主釘沿導針插入髓腔，去除導針，在X線下對主釘深度進行調(diào)整。將導針在瞄準器輔助下打入股骨頸，使其正位在股骨頸中下部位，側(cè)位在股骨頸中央。將螺旋刀片沿導針導入，鎖定，安裝尾帽，將遠端螺釘鎖定。縫合切口，置入負壓引流管。兩組術(shù)后均行常規(guī)抗感染、抗凝、消腫治療，術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后2 d指導患者實施下肢肌肉收縮鍛煉，3 d行髖關節(jié)屈伸活動，術(shù)后7 d實施拄拐不負重練習。

1.4 觀察指標 ①對比兩組術(shù)中失血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后引流量、住院時間、患肢負重時間等圍術(shù)期指標。②使用Harris髓關節(jié)功能評分對兩組術(shù)后1年髖關節(jié)功能進行評估，總分為100分，分值＜70分為差，70～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。③對比兩組早、晚期并發(fā)癥發(fā)生情況。早期：靜脈血栓、感染、坐骨神經(jīng)損傷等；晚期：固定物松動、髖內(nèi)翻、異位骨化等。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 A組手術(shù)操作時間短于B組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量低于B組，住院時間、患肢負重時間長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者髖關節(jié)功能比較 A組髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量/mL 手術(shù)操作時間/min 術(shù)后引流量/mL 住院時間/d 患肢負重時間/d B組 48 130.24±18.78 62.51±6.08 81.40±14.95 9.32±2.78 15.12±2.98 A組 48 122.54±17.39 54.65±6.82 69.60±12.36 15.56±2.48 24.39±3.48 t值 2.804 5.960 4.215 11.605 14.018 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者髖關節(jié)功能比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3.1 兩組患者早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組早期并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3.2 兩組患者晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組晚期并發(fā)癥總發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，約占髖部骨折發(fā)生率的45%，隨著人口老齡化的日益嚴重，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。因老年人合并多種基礎疾病，且存在嚴重的骨質(zhì)疏松，身體機能低下，一旦發(fā)生骨折，病情較為嚴重，加上骨折引起的功能障礙會減少活動，使其原有疾病加重，引起諸多并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全[4]。若不及時給予正確有效的處理，可造成骨量進一步丟失，加重骨質(zhì)疏松病情，形成惡性循環(huán)。常規(guī)保守治療臥床時間長，易引起下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于患者病情恢復[5]。因此，針對股骨粗隆間骨折患者早期實施適宜的手術(shù)治療尤為重要。

PFNA內(nèi)固定具有操作簡單、可抗壓、抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強、保護周圍組織、固定效果好等優(yōu)勢，是由一根髓內(nèi)釘與一根近端自鎖加壓螺旋刀片組成，近端螺旋刀片有較大的接觸面，可有效填壓周圍松質(zhì)骨的骨質(zhì)，盡可能使骨量丟失減少，且松質(zhì)骨以刀片界面所承受的應力較大[6-7]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)操作時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率低于B組，住院時間、患肢負重時間長于B組，提示PFNA內(nèi)固定創(chuàng)傷小，而人工髖關節(jié)置換術(shù)后髖關節(jié)功能恢復好。人工髖關節(jié)置換術(shù)中需將碎掉的骨質(zhì)取出，植入人工關節(jié)，對患者造成的創(chuàng)傷較大，會增加術(shù)中失血量，延長手術(shù)時間[8]。老年患者多存在不同程度的容積性骨質(zhì)缺損，利于骨水泥性假體的使用，可提供即刻的機械穩(wěn)定，使股骨與人工關節(jié)假體完全適應，將應力從假體近端傳至股骨遠端[9]。骨水泥需依靠微內(nèi)鎖固定和容積填充兩種方式固定假體，前者可促進骨水泥核骨表面剪切應力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯Γ黾悠浣缑鎻姸龋乐辜袤w軸向下沉和微動；后者是以骨水泥填充假體骨間隙，形成與骨表現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)相一致的整體結(jié)構(gòu)，固定假體，均勻傳遞應力，可使患者關節(jié)形態(tài)快速恢復，利于患者早期下床活動，促進髖關節(jié)功能恢復[10]。PFNA內(nèi)固定具有髓內(nèi)固定的部分缺點，如螺旋刀片打入深度與長度需適中，打入過深難以拔出，打入過淺則無法有效固定；若存在術(shù)前復位不良，螺旋刀片打入時易造成骨折部位分離；對嚴重粉碎性骨折患者，易導致固定效果欠佳，增加骨折的不穩(wěn)定性，延長骨折愈合時間，增加鋼板剪力，使內(nèi)固定釘切割骨質(zhì)增加，影響患者術(shù)后恢復[11]。本研究中，A組早期并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，晚期并發(fā)癥總發(fā)生率高于B組。分析原因為，盡管PFNA內(nèi)固定早期內(nèi)科疾病與傷口感染發(fā)生率減少，但因患者年齡較大且多存在骨質(zhì)疏松，缺乏足夠把持內(nèi)固定物的能力，而增加髖內(nèi)翻、固定物松動等遠期并發(fā)癥的發(fā)生。人工髖關節(jié)置換早期并發(fā)癥發(fā)生率高可能與術(shù)中失血量多、創(chuàng)傷大，過度疼痛刺激使基礎疾病加重，機體免疫力下降等有關。

綜上所述，人工髖關節(jié)置換與PFNA內(nèi)固定均可有效治療股骨粗隆間骨折，前者具有遠期并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后髖關節(jié)功能恢復好等優(yōu)勢，后者具有創(chuàng)傷小、早期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢；對于骨質(zhì)疏松較輕、嚴重內(nèi)科疾病的患者，應行PFNA內(nèi)固定治療，對基礎疾病較輕者，在維持生命體征平衡、嚴格抗感染后，可行人工髖關節(jié)置換治療，以獲得良好的臨床療效。