引導組織再生術聯合牙內骨內種植治療牙周病的臨床療效

吳劉中，張桂榮，史春，郭傳波

（1.沈陽市口腔醫院牙周科，沈陽 110002；2.大連醫科大學口腔醫學院口腔內科教研室，遼寧 大連 116044）

牙周疾病屬于口腔疾病的常見類型，牙周組織及牙齦發生炎癥病變是牙周疾病發生的主要原因，牙周疾病發展緩慢，但由于炎癥長期存在導致疾病反復發作，治療難度增大。牙周疾病發展至中度或重度時不但影響患者的語言、進食等功能，還可能引起牙周組織整體壞死，嚴重者可能引起癌變，從而嚴重威脅患者健康。目前，手術是牙周疾病主要治療方式，治療目的是消除炎癥癥狀、促進牙周組織再生。引導組織再生術治療牙周疾病非常普遍，它解決了牙槽突骨量不足的問題，使口腔適應證擴大，保證了牙種植體的理想位置及方向，滿足種植美學要求，但也存在不足之處，如術區感染、膜成形、膜暴露、固定困難等［1］。牙內骨內種植則具有牙周組織固定效果顯著，能穩固松動牙周組織的優勢［2］。本研究收集沈陽市口腔醫院牙周科56例牙周病患者的臨床資料，探討引導組織再生術聯合牙內骨內種植治療牙周病的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取沈陽市口腔醫院牙周科2017年1月至2018年1月期間收治的牙周病患者。納入標準：（1）符合牙周病診斷標準［3］，并經X線檢查及臨床病理學確診；（2）牙齒松動度（mobility degree，MD）Ⅱ度及以上，牙周袋≥4 mm，均為上下頜前牙，X線檢查顯示根周亞槽骨吸收達根長1/2以上；（3）患者及家屬均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在治療禁忌證（精神病、結核病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等疾病，嚴重營養不良及孕婦等）；（2）合并其他口腔疾病；（3）患者意識不清。共56例患者納入研究。根據不同治療方法將患者分為觀察組與對照組，每組28例。對照組男18例，女10例；年齡36～67歲，平均（53.9±4.7）歲；MDⅡ度21例（75.00%）。觀察組男17例，女11例；年齡37～68歲，平均（54.2±4.5）歲；MDⅡ度23例（82.14%）。2組性別、年齡、MD比例比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者術前均基礎治療［4］1個月，保持口腔衛生，患者術前1 d口服地塞米松（1.5 mg，2次/d，廣東華南藥業集團有限公司），同時用氯己定含漱液漱口（將漱口水含于口內，咬緊后牙，利用唇頰部使漱口水通過牙縫）。

1.2.1 對照組：患者采用引導組織再生術治療，手術切口選擇在患牙唇側，做梯形切口，牙周病患者牙齦退縮常見，在做手術切口時應注意保留牙齦乳頭。在保留牙周軟組織的基礎上，跟面確保平整，并對牙石、炎性肉芽組織進行清除。仔細清洗手術部位，將Bio-Oss骨粉慢慢放入牙周缺損部位，然后放好頰舌并進行適度按壓。對頰側齦瓣進行分離至齦頰溝部位時，盡可能對齦瓣進行復位。保證膠原膜良好覆蓋后縫合，術后1～2周去除塞治劑，無需做冠修復。術后1周患者服用抗生素，每天漱口6～8次/d，持續2周以上，術后2周用軟毛牙刷刷牙（非手術位置牙齒）。

1.2.2 觀察組：在行引導組織再生術前對患者無活力的牙髓牙進行拔髓預備根管，然后封藥，為種植奠定基礎。然后采用引導組織再生術治療，方法同對照組。在此基礎上聯合牙內骨內種植治療，采用麻花鉆低速制備釘道至根尖外1 cm處，同時用生理鹽水沖洗，防止治療過程產生的過高熱量燙傷患者，保證髓孔與釘道處于同一直線上，止血保持髓腔干燥。將種植釘（上海博鈺醫療器械有限公司，Straumann-ITI型）經手柄擰入釘道，深度至根尖外牙槽骨1 cm左右，然后充糊劑填充并封閉根管，切除根管口處種植釘，光敏樹脂填充。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標

對2組患者治療前后牙周附著水平（periodontal attachment level，PAL）、牙周袋探診深度（periodontal depth，PD）及MD，療效，口腔健康生活質量進行分析。療效評價標準［5］：顯效，治療后患者牙周炎癥、腫痛及牙齦出血等癥狀完全消失或明顯緩解，X線片提示牙槽骨吸收停止，PAL、PD等指標恢復正常；有效，治療后患者臨床癥狀明顯減輕，牙槽骨吸收速度減慢，各牙周指標改善50%以上；無效，未達到上述標準或癥狀加重。總有效率（%）=（顯效+有效）/總數×100。口腔健康生活質量采用老年人口腔健康生活質量評價指數（geriatric oral health assessment index，GOHAI）評分［6］來判斷。GOHAI量表包含4個維度，12個條目［心理功能（4個條目）、疼痛與不適（3個條目）、口腔生理功能（3個條目）、行為影響（2個條目）］，每條目采用5級評分法：5分，經常；4分，比較經常；3分，偶爾；2分，很少；1分，從不。分值越低表明患者口腔健康生活質量越好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者治療前后PAL、PD及MD比較

結果顯示，治療前2組PAL、PD指標比較無統計學差異（均P＞ 0.05）。治療后2組PAL、PD指標較治療前明顯降低（均P＜ 0.05）。治療后觀察組PAL、PD指標明顯低于對照組（均P＜ 0.05），見表1。

表1 2組患者治療前后PAL、PD指標比較（mm）

治療后MDⅡ度觀察組1例（3.57%），對照組8例（28.57%），與治療前比較MDⅡ度患者所占比例2組均明顯降低（P＜ 0.05）；且觀察組比對照組降低更顯著（χ2=10.177，P＜ 0.05）。

2.2 2組患者療效比較

結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.375，P=0.016），見表2。

表2 2組患者治療效果比較 ［n（%）］

2.3 2組患者GOHAI各指標評分比較

結果顯示，觀察組GOHAI各指標評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

3 討論

牙周病臨床表現為疼痛、腫脹，牙齦出血、膿腫及牙齦萎縮等癥狀［7］。研究［8］顯示，我國成年人群中80%～97%存在不同程度的牙周疾病，其中牙周附著喪失（4～5 mm）或PD＞4 mm患者占38%以上，牙齦出血率約占75%。

表3 2組治療后GOHAI指標評分比較

目前，應用翻瓣涉及牙槽骨的手術治療牙周病方法主要有以下幾種：（1）引導組織再生術。此手術類型為牙周再生性手術，治療效果明顯優于單純牙周翻瓣術。該術式在Ⅱ度根分叉病變及三壁骨袋病變中比較適用［9］。術中周圍骨面屏障膜緊密覆蓋骨缺損部位，抑制了非骨性細胞，對膜與骨面之間的間隙進行了保留，源自骨與骨面的成骨細胞可選擇性誘導進入骨缺損區，對新骨的形成有促進作用［10］。但在膜的選擇上則對療效有一定限制，不可吸收膜存在膜去除時間問題與感染問題［11］。研究［12］顯示引導組織再生術實施過程中，不可吸收膜可帶來細菌感染，且在不可吸收膜去除時浪費時間、增加患者發病率，還可能對組織成熟早期階段帶來干擾。另外，因患者個體間也存在明顯差異，目前對不可吸收膜去除的最佳時機還沒有完全確定［13］。隨著醫學技術的發展已出現了新的引導膜，該膜具有生物相容性好、組織集成好、細胞變形小、半剛性的特點，具有可吸收性，且術后無需再行手術去除，因此減少患者痛苦和疾病復發［14］。此外，在種植體治療中，引導組織再生術對骨再生有引導作用，可用于即刻種植體的安置。（2）分根術、截根術、切除性骨手術等。截根術是將多根牙中1～2個破壞最嚴重的牙冠截除，使根分叉處病變消除，保留其余牙根及牙冠。此術式牙周膜面積縮小，可能引起根折或創傷。切除性骨手術主要是糾正骨形態、切除骨缺損，在犧牲骨質基礎上消除牙周袋。分根術僅在下頜磨牙中適用，形成獨立牙體后對冠進行修復，進而清除根分叉病變。

在手術治療基礎上聯合牙內骨內種植技術已經成為牙周病治療的新趨勢。自從牙種植體植入頜骨內修復失牙以來，骨結合理論逐漸被提出并用于實踐，骨內種植體成為目前主流種植系統［15］。引導組織再生術是通過外科手術在根面與牙齦瓣之間置入屏障膜，使牙齦結締組織、上皮與根面接觸阻斷，放慢上皮根向移動速度，在冠方植入再生活力的細胞，實現牙周細胞分化，使新的骨牙質、牙周韌帶、牙槽骨生成，產生新附著。本研究中采用可吸收膠原膜作為屏障膜，此膜屬于雙層生物結構，可有效阻斷軟組織面纖維，固定血凝塊。可吸收膠原膜相容性較好，與人體組織不易產生排斥反應，可自行降解吸收，術后也不需要手術拆線［16］。

以牛骨作為骨粉制作原材料，去除蛋白后進行加工，生物相容性較好，對血管重建有促進作用，內部孔隙豐富，可穩定血凝塊，為骨細胞新附著提供了穩定的基礎。牙周病患者牙槽骨吸收不足，應用此類骨粉材料可使牙槽骨對骨質的吸收程度明顯提高［17］。此外，骨粉填充牙槽骨缺陷位置可避免因外力壓迫導致變形與塌陷形成，為成骨提供較好環境。自上世紀末開始，牙內骨內種植技術在松動牙內固定中應用，并取得了較好的效果，與健康牙周組織、牙槽外臂比較，種植后內臂更長［18］。

牙周病發展至中晚期時牙槽骨對骨質吸收難度增大，而且周圍附著組織大幅減少，導致槽內臂長明顯縮短，冠根異常，且轉動中心有向下方移動的情況，牙體出現松動，影響患者正常咀嚼功能，甚至牙體自動脫落，出現失牙。應用根管內植入牙內骨內種植釘治療，可使牙根變長，有效恢復牙槽內臂長度，糾正內外臂長度比例，恢復轉動中心向上，重建松動牙的穩定性［19］。但此治療方式只是糾正了MD，不能從根本上治療牙周病，因此，牙周缺陷組織再生還必須從促使新附著再生，使牙周組織支撐力度提高上入手，才能從根本上治療牙周病。本研究結果顯示，與僅用引導組織再生術治療患者比較，引導組織再生術聯合牙內骨內種植治療患者療效顯著提高，口腔健康生活質量明顯好轉（P＜ 0.05），與趙然等［20］研究結果一致，提示引導組織再生術聯合牙內骨內種植對牙周病治療效果顯著。

綜上所述，對牙周病患者采用引導組織再生術聯合牙內骨內種植治療臨床癥狀改善明顯，效果較好，患者口腔健康生活質量明顯提高，有推廣應用價值。