淺談基本醫(yī)療保險基金計算機審計思路與方法

摘?要：基本醫(yī)療保險是我國社會保障體系的重要組成部分，關(guān)系到千家萬戶的醫(yī)療保障資金，是各級政府高度重視的民生工程。因此，開展醫(yī)療保險基金審計，查處定點醫(yī)療機構(gòu)的套取騙取醫(yī)保基金的行為，對防控基金風(fēng)險，堵塞制度漏洞，維護醫(yī)保基金的安全完整發(fā)揮著重要作用。

關(guān)鍵詞：計算機;醫(yī)療保險基金;審計監(jiān)督

一、 引言

隨著大數(shù)據(jù)信息化廣泛運用，審計技術(shù)也要緊跟時代步伐，醫(yī)保基金審計中針對醫(yī)療系統(tǒng)的專業(yè)性，患者就診實際情況復(fù)雜，核實工作量大僅靠傳統(tǒng)的審計方法很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，只有打破傳統(tǒng)審計方法，靈活運用計算機分析審計技術(shù)，才能提高審計效率，做好當(dāng)前的審計工作。通過近幾年參加的醫(yī)療保險基金審計，學(xué)習(xí)并掌握了有關(guān)醫(yī)保基金政策法規(guī)以及定點醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準，反復(fù)驗證后，總結(jié)出以下運用計算機對醫(yī)療保險基金審計的思路和方法。

二、 審計前提

（一）審計人員必須熟悉掌握國家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金政策法規(guī)文件，醫(yī)療機構(gòu)收費項目、執(zhí)行的有關(guān)價格標(biāo)準，熟悉數(shù)據(jù)庫軟件、運用SQL語句進行分析。

（二）采集數(shù)據(jù)了解醫(yī)保基金后臺管理數(shù)據(jù)操作軟件、運營維護，數(shù)據(jù)管理范圍、管理權(quán)限、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)等;由于醫(yī)保基金數(shù)據(jù)量大、覆蓋面廣、冗余數(shù)據(jù)較多，根據(jù)數(shù)據(jù)字典，選出所需關(guān)鍵字段，建立表結(jié)構(gòu)，要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)導(dǎo)出審計時點的醫(yī)保報銷系統(tǒng)內(nèi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，我們對醫(yī)保基金數(shù)據(jù)進行分類采集，單獨分析，整理出住院結(jié)算單、住院明細表、參保人員信息表等。

（三）數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)量大、覆蓋面廣，涉及個人信息，數(shù)據(jù)分析保證不聯(lián)網(wǎng)，做好數(shù)據(jù)密碼防護，保證數(shù)據(jù)安全。

三、 審計分析判斷的依據(jù)

在對醫(yī)療保險保信息系統(tǒng)進行分析時，審計人員首先需要掌握醫(yī)療機構(gòu)所有收費項目及標(biāo)準，依據(jù)省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄、省另收費用一次性物品管理目錄、省藥品目錄為基礎(chǔ)進行判斷。

四、 審計發(fā)現(xiàn)的問題、思路和方法

（一）超天數(shù)、超小時等不合理收費，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出

1. 問題類型：按小時收費的項目每個人每天的收費數(shù)量不能大于24小時，按住院天數(shù)收費的項目結(jié)算床位費、診查費、護理費等總數(shù)量不能超過總住院天數(shù)。

2. 審計的過程及結(jié)論：篩選診療項目信息表中計量單位為小時的項目，用項目代碼關(guān)聯(lián)醫(yī)療費用明細表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細表、享受待遇人員明細表，查詢收費項目當(dāng)日內(nèi)收費超過24小時的數(shù)據(jù)進行匯總，計算超出正常時長的收費金額生成疑點，調(diào)取病歷，核對疑點收費信息。

（二）超標(biāo)準違規(guī)收費，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出

1. 問題類型：收取病人診療項目費用，每例、每次或每日最高不超過標(biāo)準收費價格，如：吸痰護理費每日不超過20元、機械輔助排痰每日最高不超26元;術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖、介入治療的超聲心動圖監(jiān)視費用每例最高不超過500元;燒傷換藥費用每次最高不超過800元等項目超標(biāo)準違規(guī)收費。

2. 查詢檢索步驟及結(jié)論：用診療項目代碼關(guān)聯(lián)醫(yī)療費用明細表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細表、享受待遇人員明細表，查詢吸痰護理費每日超過20元、機械輔助排痰每日超26元;術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖、介入治療的超聲心動圖監(jiān)視費用每例超500元;燒傷換藥費用每次超800元的疑點信息，再進行數(shù)量和金額的匯總，調(diào)取病歷、報銷記錄進行核實取證，做出結(jié)論。

（三）重復(fù)收費，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基多支出

1. 問題類型：凡在口腔科使用曲面體層攝影同時不需再使用數(shù)字化攝影CR;X線計算機體層CT不能與X線計算機體層CT增強掃描同時收取;磁共振掃描平掃不能與磁共振增強掃描同時收取費用等項目之間不得重復(fù)收費問題。

2. 查詢檢索步驟及結(jié)論：通過關(guān)聯(lián)醫(yī)療費用明細表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細表、享受待遇人員明細表，檢索出同一住院號同一病人，在同一處方日期中，使用曲面體層攝影同時收取使用數(shù)字化攝影CR;X線計算機體層CT同時收取X線計算機體層CT增強掃描;磁共振掃描平掃同時收取磁共振增強掃描費用等項目疑點，再進行數(shù)量和金額的匯總，調(diào)取病歷、報銷記錄進行核實取證，做出結(jié)論。

（五）限制工傷用藥，醫(yī)保違規(guī)報銷，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出

1. 問題類型：限工傷保險用藥、診療項目，醫(yī)保住院病人使用后在醫(yī)保報銷，如：骨瓜提取物、注射用鹿瓜多肽、診療項目清倉縫合收費等。

2. 審計過程及審計結(jié)論：根據(jù)河北省診療項目目錄及藥品目錄，整理出限制工傷保險用藥、診療的項目，生成中間表;關(guān)聯(lián)醫(yī)療費用明細表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細表、享受待遇人員明細表，在醫(yī)保報銷的住院病人中使用限工傷保險用藥、診療項目并報銷的，進行數(shù)量和金額的匯總，得出的審計結(jié)論，調(diào)取病例進行核實。

（六）未按年齡、性別就診違規(guī)收費，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出

1. 問題類型：男性病人不能在產(chǎn)科和婦科就診;16歲以上病人不能在兒科就診。

2. 審計過程及審計結(jié)論：通過關(guān)聯(lián)醫(yī)療費用明細表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細表、享受待遇人員明細表，按照主要字段性別、年齡、就診科室，篩選出男性病人在產(chǎn)科、婦科就診，16歲以上病人在兒科就診，匯總診療項目數(shù)量和費用金額，得出的審計結(jié)論，調(diào)取病例進行核實。

（七）超范圍診療，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出

1. 問題類型：定點醫(yī)療機構(gòu)超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍開展診療項目。

2. 審計過程及審計結(jié)論：收集定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，查出執(zhí)業(yè)許可證中未批復(fù)的范圍編碼，如：與河北省標(biāo)準目錄庫中麻醉醫(yī)學(xué)科編碼為3301開頭的診療項目、康復(fù)醫(yī)學(xué)科所開展的編碼為3402開頭的診療項目、中醫(yī)科41開頭的診療項目對比，整理出疑點，得出的審計結(jié)論直接拒付。

參考文獻：

[1]杜永紅，何昱瑾.強化醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督對策研究[J].審計月刊，2018（9）.

作者簡介：徐輝，邯鄲市永年區(qū)審計局。