骨科患者護理記錄的結構化分析及其與國際護理實踐分類的對比研究

孫其鳳 石蘭萍(通訊作者) 曹建芬 陳 仙

( 香港大學深圳醫院護理部 ， 廣東 深圳 518053 )

信息技術的快速發展推動了臨床護理實踐管理的發展，各種信息可以利用網絡獲得。但由于許多護理文件的信息無標準化護理語言，導致護理語言編碼困難，不能進入電子信息系統[1-2]。使護理信息的獲得、應用和交流受到限制，阻礙了護理學科的可持續性發展。因此，標準化護理語言庫的建立就顯得尤為重要[3]。本研究基于國際護理實踐分類，建立骨科標準化護理語言庫，獲得一定的應用效果。現具體報告如下。

資料與方法

1 一般資料：本次研究共納入476份住院護理記錄，要求護理記錄患者或其監護者對本次研究知情同意，且乃如研究的護理記錄完整。另外，476份住院護理記錄中男性患者295份，女性患者181份；年齡0-78歲，其中0-12歲115例，12-18歲93例，19-40歲85例，41-65歲106例，66-78歲77例；住院時間6-12天216例，13-20天156例，41-65天104例。疾?。汗钦?65例，關節損傷151例，其他160例。

2 方法：(1)收集現有骨科護理記錄，進行分析提取詞匯，按照護理現象、護理行動、 護理結局進行分類，形成初始編碼冊。由具有骨科臨床經驗的資深護士詞匯進行逐條分析核查，剔除不屬于醫學范圍及護理領域的詞匯，完善編碼冊。(2)對編碼冊中的術語進行歸類與ICNP 術語進行交叉比照。參照ICNP的護理現象、護理行動、護理結局3個領域層級結構劃分及各類別術語的 釋義，對護理記錄的詞匯進行歸類，將這3個領域的詞匯分別納入ICNP的7個軸( 焦點、判斷、方式、行動、時間、位置、服務對象) 進行分類，進行兩輪詞匯分類正確性的驗證，并進行必要的詞匯類別調整?！?br>