中醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

趙璐 趙少英 宋純東

【摘 要】 在全面收集中醫(yī)藥治療痛風(fēng)病臨床文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估的定性分析，以較全面準(zhǔn)確地掌握痛風(fēng)中醫(yī)臨床研究的現(xiàn)狀，做出客觀評(píng)估，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐和科研工作。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)病;中醫(yī)藥;文獻(xiàn)研究;質(zhì)量評(píng)價(jià)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R259?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2019）16-0067-03

痛風(fēng)病是由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病，臨床上以高尿酸血癥為主要特征，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者常累及腎臟[1]，西藥雖能改善癥狀，但復(fù)發(fā)率高，毒副作用較大[2]，不適合長(zhǎng)期堅(jiān)持[3]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者正不斷地發(fā)掘古代經(jīng)方、效方、偏方、驗(yàn)方、秘方[4-8]等廣泛地用來(lái)治療痛風(fēng)病，這些豐富的文獻(xiàn)資料為整理發(fā)掘中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)和防治痛風(fēng)病提供了新的重要數(shù)據(jù)源。有的研究在應(yīng)用時(shí)不夠規(guī)范及縝密，影響了結(jié)論的真實(shí)有效性，結(jié)果難以推廣、應(yīng)用[9]。為此，課題采用全新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估及分析，以較全面準(zhǔn)確地掌握痛風(fēng)中醫(yī)臨床研究的現(xiàn)狀，臨床療效的真實(shí)程度及其可應(yīng)用性，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 臨床文獻(xiàn)的定性分析

1.1 資料與方法 按照臨床流行病學(xué)/DME原則，制訂《痛風(fēng)中醫(yī)藥臨床研究文獻(xiàn)評(píng)價(jià)表》，經(jīng)測(cè)試其重復(fù)性較好。用其對(duì)1979～2016年間的痛風(fēng)中醫(yī)藥臨床治療性文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.1.1 研究對(duì)象 1979年至2016年在國(guó)內(nèi)各種醫(yī)學(xué)期刊上公開(kāi)發(fā)表的痛風(fēng)中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合療法治法臨床研究文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫(kù)選用《維普信息資源系統(tǒng)》、《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)》。

1.1.2 檢索方法 電子檢索。選用中醫(yī)藥主題詞表中的題詞：痛風(fēng);副主題詞：針灸療法、中醫(yī)藥療法、中藥療法、中醫(yī)療法、中西醫(yī)結(jié)合療法。

1.1.3 資料的選擇 檢出相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)檢出題錄合并剔除重復(fù)部分，通過(guò)進(jìn)一步閱讀原文，按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選。

1.1.4 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1979年至2016年在《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)》、《維普信息資源系統(tǒng)》上公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的文獻(xiàn);排除標(biāo)準(zhǔn)：主要干預(yù)措施非中醫(yī)藥方法的臨床實(shí)驗(yàn);文獻(xiàn)摘要;不完整信息的個(gè)案報(bào)道;理法方藥及內(nèi)容不一致者。

1.1.5 評(píng)價(jià)方法 按照臨床流行病學(xué)/DME方法學(xué)的原則和方法，經(jīng)過(guò)數(shù)次的試用及修改，編制了規(guī)范的《痛風(fēng)中醫(yī)藥臨床研究文獻(xiàn)信息提取表》（簡(jiǎn)稱《提取表》）。選取有代表性的納入文獻(xiàn)10篇，進(jìn)行評(píng)定者間的一致性檢驗(yàn)，經(jīng)證實(shí)其具有較好的信度（重復(fù)性）后，對(duì)納入的500篇臨床治療性文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容見(jiàn)提取表。

1.1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的錄入和管理采用Epidata建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)出數(shù)據(jù)后，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。分類(lèi)資料，用構(gòu)成比及圖表進(jìn)行描述分析，其中多選分類(lèi)資料采用Multiple Response 多選分析，單選分類(lèi)資料采用檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)論證強(qiáng)度 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則[10]，臨床類(lèi)文獻(xiàn)按論證強(qiáng)度分為5級(jí)，從1-5級(jí)強(qiáng)度依次減低。Ⅰ級(jí)即按照特定病種的特定治療收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià);Ⅱ級(jí)為整個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果;Ⅲ級(jí)為設(shè)有對(duì)照組，但未用隨機(jī)方法分組的研究;Ⅳ級(jí)即無(wú)對(duì)照的系列病歷觀察;V級(jí)為專家意見(jiàn)。調(diào)查結(jié)果顯示無(wú)對(duì)照的病例觀察Ⅳ級(jí)文獻(xiàn)最多，達(dá)到268篇（53.6%）;文獻(xiàn)中沒(méi)有明確說(shuō)明隨機(jī)方法分組的比例也比較高，強(qiáng)度多為Ⅲ級(jí)，共有231篇（46.2%）;文獻(xiàn)論證強(qiáng)度Ⅱ級(jí)的僅1篇（0.2%）。

2.2 文獻(xiàn)所研究疾病情況 病例來(lái)源全部來(lái)源于國(guó)內(nèi);病人來(lái)源多為作者所在醫(yī)院門(mén)診或住院病例，臨床治療中心多為一個(gè)，占到97.0%;引用

參考文獻(xiàn)的納入文獻(xiàn)318篇，達(dá)63.6%，平均每篇文獻(xiàn)引用2.75篇。

2.3 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在168篇有中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》常見(jiàn)，有117篇占23.4%，其他依次是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》35篇（7.0%），其他文獻(xiàn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)多以個(gè)案出現(xiàn)如朱文鋒《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》、楊思澍《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》、《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕熱學(xué)》、路志正/焦樹(shù)德《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》等。

2.3.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 共有292篇文獻(xiàn)提及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中以美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1977年制定的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)最多，達(dá)到195篇（39.0%）;其它使用超過(guò)3篇的依次為陳灝珠《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》12篇（2.4%）、吳少禎/吳敏《常見(jiàn)疾病的診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》4篇（0.8%）、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》3篇（0.6%）、貝政平《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》3篇（0.6%）、劉湘源《風(fēng)濕病分冊(cè)》3篇（0.6%）、葉任高《內(nèi)科學(xué)》3篇（0.6%）。

2.3.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 有19.0%（95/500）的納入文獻(xiàn)說(shuō)明了病例的納入標(biāo)準(zhǔn);24.6%（123/500）的納入文獻(xiàn)說(shuō)明了排除標(biāo)準(zhǔn);二者均有的比例16.4%（82/500）。

2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。

有臨床療效評(píng)價(jià)依據(jù)文獻(xiàn)298篇，達(dá)59.6%，其中以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》二者最為常用，分別為147篇（29.4%）、102篇（20.4%）。

2.5 科研方案設(shè)計(jì)的質(zhì)量

2.5.1 對(duì)照組情況 見(jiàn)表2、表3。

納入文獻(xiàn)中對(duì)照情況以無(wú)對(duì)照組最為多見(jiàn)，共有273篇，占54.6%，其他較多的為中醫(yī)藥與西藥對(duì)照，共211篇占42.2%，中醫(yī)藥與中醫(yī)藥對(duì)照有10篇（2.0%），空白對(duì)照4篇（0.8%）。無(wú)對(duì)照的比例過(guò)高，在一定程度上影響到中醫(yī)藥防治痛風(fēng)臨床研究文獻(xiàn)的質(zhì)量。

在221篇有對(duì)照藥物的文獻(xiàn)中，以秋水仙堿使用頻次最多，95次占43.0%，其它使用10次以上依次為別嘌醇84（38.0%）、吲哚美辛片13（5.9%）、雙氯芬酸鈉緩釋片13（5.9%）、芬必得12（5.4%）、美洛昔康10（4.5%）。

2.5.2 樣本含量 在選擇研究對(duì)象時(shí)，8篇文獻(xiàn)有樣本含量估算說(shuō)明，占1.6%。病例入組數(shù)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示500篇文獻(xiàn)共納入病例33084例，平均每篇66例，平均樣本量基本滿足觀察需要，其中治療組23941例，對(duì)照組9143例。

2.5.3 組間均衡性 在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，試驗(yàn)組和對(duì)照組間的均衡性和良好的可比性是說(shuō)明實(shí)驗(yàn)結(jié)果真實(shí)客觀的必要條件。納入文獻(xiàn)中210篇顯示有可比性記載，占42.0%，多數(shù)是對(duì)年齡、性別、病程的簡(jiǎn)單陳述，缺少詳細(xì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)照比較，達(dá)到194篇，占有組間均衡性可比性記載92.4%，只有16篇可比性記載恰當(dāng)，占7.6%。

2.5.4 隨機(jī)化質(zhì)量 納入文獻(xiàn)中無(wú)隨機(jī)化分組286篇占57.2%，隨機(jī)化文獻(xiàn)中大多只是采用簡(jiǎn)單的隨機(jī)分成兩組，沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明隨機(jī)方法的不清楚隨機(jī)157篇，占隨機(jī)文獻(xiàn)73.4%，其他多為按就診順序、隨機(jī)數(shù)字表、就診日期等，隨機(jī)化比較隨意。

2.5.5 盲法 在500篇納入文獻(xiàn)中只有4篇采用了盲法，占0.8%，其中單盲2篇（0.4%），雙盲2篇（0.4%）;三篇文獻(xiàn)說(shuō)明了揭盲方法，在一定程度上影響到文獻(xiàn)的質(zhì)量。

2.5.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察數(shù)據(jù)的處理時(shí)多采用描述性分析的方法，共有235篇，占47.0%，其他統(tǒng)計(jì)方法用于計(jì)數(shù)，如治療有效率比較的χ2檢驗(yàn)有231篇（46.2%），用于量表或癥狀積分均數(shù)比較的t檢驗(yàn)有174篇（34.8%），用于等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)的Ridit檢驗(yàn)有4篇（0.8%）等。

2.5.7 退出與失訪病例的記錄與分析 退出與失訪病例的記錄對(duì)于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和科學(xué)研究是很重要的，但在臨床研究中往往被忽略。納入文獻(xiàn)有退出失訪記錄的有7篇，占1.4%，對(duì)失訪原因進(jìn)行分析的有3篇，占0.6%。由于痛風(fēng)臨床易于復(fù)發(fā)，跟蹤訪問(wèn)是觀察中醫(yī)藥療效的重要方面，納入文獻(xiàn)有跟蹤訪問(wèn)記錄的63篇，僅占12.6%。

2.5.8 不良反應(yīng) 納入文獻(xiàn)中有不良反應(yīng)記載的49篇，占9.8%，主要是記錄運(yùn)用藥物治療時(shí)的不良反應(yīng)，用于分析中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的減毒增效功效及臨床的安全性。

3 討論

目前的醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)化為以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式，提倡將客觀的科學(xué)研究證據(jù)同臨床醫(yī)師個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，最精確、有效的服務(wù)于每位患者。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)是進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的最重要的手段，是一種新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法，可為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供大量真實(shí)、可靠的醫(yī)學(xué)信息，為臨床決策提供依據(jù)，促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的繼承與發(fā)展。

課題運(yùn)用系統(tǒng)性評(píng)價(jià)這一文獻(xiàn)研究方法，從研究結(jié)果來(lái)看，越來(lái)越多的人采用論證強(qiáng)度最高的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行臨床科研，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)數(shù)量上逐年增加，但是高質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)數(shù)量依然很少，仍存在不少問(wèn)題，主要有未設(shè)對(duì)照組、隨機(jī)化的分配方法、樣本含量的估算、盲法等多個(gè)方面。

隨機(jī)化方法不明確：本研究結(jié)果隨機(jī)化文獻(xiàn)中大多只是采用簡(jiǎn)單的隨機(jī)分成兩組，沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明隨機(jī)方法，未能對(duì)隨機(jī)步驟進(jìn)行詳細(xì)描述，使隨機(jī)化的可信度降低，且所有文獻(xiàn)均未描述是否進(jìn)行了隨機(jī)分配方案的隱藏，不確定其是否做到了真正的隨機(jī)。雖然有210篇（42.0%）文獻(xiàn)明確指出組間均衡性具有可比性，但由于隨機(jī)的質(zhì)量不高，使組間的均衡性受到懷疑。

樣本含量的估算：正確估算樣本含量是臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)中一個(gè)重要內(nèi)容。而研究結(jié)果提示500篇納入文獻(xiàn)中僅8篇提及樣本含量的估算和如何確定組間樣本分配比例，其他均未說(shuō)明確立的依據(jù)和原則，這將影響到試驗(yàn)的可行性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

盲法的使用：在納入500篇文獻(xiàn)中僅4篇（0.8%）提出運(yùn)用盲法，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)生的判斷和測(cè)量容易發(fā)生偏倚，無(wú)法保證結(jié)論的科學(xué)性。

綜上所述，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，雖然中醫(yī)藥治療痛風(fēng)在臨床上取得了一定的效果，但其在臨床研究的設(shè)計(jì)、方法的運(yùn)用及制定符合中醫(yī)藥自身規(guī)律的療效判定標(biāo)準(zhǔn)等方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

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（收稿日期：2019-06-06 編輯：劉 斌）