肝癌患者術(shù)后自我飲食管理體驗的質(zhì)性研究

徐蓓 魏霞麗 常艷琴

摘要：目的 ?了解肝癌患者手術(shù)后自我飲食管理的真實體驗與心理感受，為制定護理干預(yù)措施提供有力依據(jù)。方法 ?收集2017年11月在我院行肝癌手術(shù)的患者臨床資料，樣本量按照資料飽和的原則確定，最終訪談15例，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談，分析患者自我飲食管理主要存在的問題。結(jié)果 ?患者自我飲食管理主要存在的問題包括對術(shù)后飲食管理的重要性認知不足、獲取營養(yǎng)知識存在困難、自我飲食管理體驗困難。結(jié)論 ?護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者重視術(shù)后飲食自我管理，加強飲食宣教，提供多種學(xué)習(xí)途徑以供患者獲取營養(yǎng)知識，制定出符合患者情況的護理干預(yù)措施，協(xié)助患者建立良好的飲食習(xí)慣，提高患者的自我飲食管理效能感，積極展開延續(xù)護理，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肝癌;飲食管理;自我管理;質(zhì)性研究

中圖分類號：R473.73 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.058

文章編號：1006-1959（2019）20-0180-03

Qualitative Study of Postoperative Self-Catering Management Experience

in Patients with Liver Cancer

XU Bei，WEI Xia-li，CHANG Yan-qin

Abstract：Objective ?To understand the real experience and psychological experience of postoperative self-catering management in patients with liver cancer， and to provide a strong basis for the development of nursing interventions.Methods ?The clinical data of patients undergoing liver cancer surgery in our hospital in November 2017 were collected. The sample size was determined according to the principle of data saturation. The final interview was 15 cases. The phenomenological methods in qualitative research were used to analyze the main problems of patients' self-diet management through semi-structured in-depth interviews.Results ?The main problems of patients' self-diet management include lack of awareness of the importance of postoperative diet management， difficulty in obtaining nutritional knowledge， and difficulty in self-catering management.Conclusion ?Nursing staff should guide patients to pay attention to post-diet self-management， strengthen dietary education， provide a variety of learning pathways for patients to obtain nutritional knowledge， develop nursing interventions that meet patient conditions， help patients establish good eating habits， and improve patients' Self-catering management efficacy， active development of continuous care， improve the quality of life of patients.

Key words：Liver cancer;Diet management;Self-management;Qualitative research

手術(shù)是肝癌首選的治療手段[1]，但在手術(shù)過程中，由于創(chuàng)傷、麻醉、低血壓、缺氧和感染等因素易引起患者肝功能變化，術(shù)后機體處于嚴重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，導(dǎo)致機體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，肝功能異常及免疫力低下，各組織器官的蛋白質(zhì)含量減少，導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏。大約20%的惡性腫瘤死亡原因是營養(yǎng)不良而非腫瘤本身[2]。有研究表明[3]，護士為患者及家屬制定詳細的飲食宣教是改善患者營養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。當護士建議的飲食宣教與患者自身認知存在沖突時，患者依存性較低[4]。因此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法，旨在更深層次地了解肝癌患者術(shù)后自我飲食管理方面的體驗，以期進一步規(guī)范患者的自我飲食，使患者在術(shù)后能夠得到有效的營養(yǎng)支持，減少住院時間，提高生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1 一般資料 ?通過目的抽樣法，收集2017年11月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院東方肝膽外科醫(yī)院行肝癌手術(shù)的患者臨床資料，樣本量按照資料飽和原則確定，最終訪談15例，分別以數(shù)字1～15編號。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽訂知情同意書。納入均符合原發(fā)性肝癌手術(shù)指征、意識清楚，有一定思維能力，能進行有效溝通的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 ?本研究運用現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前研究者向患者解釋研究目的、方法、內(nèi)容及保密原則，患者知情同意后預(yù)約訪談時間。選擇在安靜無干擾的會議室，根據(jù)事先擬定好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進行，訪談時間30 min左右，訪談過程全程錄音，對非語言性資料進行實地記錄[5]。訪談時，研究者避免對被訪者進行引導(dǎo)及暗示性提問，訪談提綱經(jīng)2例患者預(yù)訪談后修訂，主要內(nèi)容包括：①您對術(shù)后營養(yǎng)知識了解多少？②您在自我飲食管理中遇到哪些問題？③您的營養(yǎng)知識獲取方式有哪些？以上問題順序不固定，視具體情況調(diào)整。

1.2.2 資料分析 ?訪談結(jié)束后播放錄音，將錄音資料整理成文字，進行分類編碼，回憶訪談時的情景。采取Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法由2名研究員分析核對每份資料，并將結(jié)果進行比較，歸納主題[5]。

1.2.3 質(zhì)量控制 ?在選擇訪談對象時，充分考慮個案的典型性和代表性。研究者均為有經(jīng)驗的責(zé)任護士，訪談對象對研究者熟悉、信任，訪談過程中易流露真實情感。資料收集過程中，運用“三級檢查法”進行驗證，即采用不同方法去觀察或聽取多重示例，使各個研究發(fā)現(xiàn)之間能夠取得一致[6]。

2結(jié)果

2.1未認識到術(shù)后飲食管理的重要性 ?訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者未認識到術(shù)后飲食管理的重要性，如受訪者1：“術(shù)后醫(yī)生會給我們輸營養(yǎng)液的，自己吃不吃沒多大關(guān)系。”受訪者5：“反正現(xiàn)在生病了，自己不用想那么多，家屬做什么，我就吃什么?！笔茉L者7：“你們宣傳冊上寫著不能吃辛辣食物，要多吃高蛋白食物?！钡斏钊胱穯柲男┦澄锔缓叩鞍?，受訪者7表示不清楚。受訪者15：“我生病以后已經(jīng)瘦了20斤，平時就沒胃口，沒關(guān)系的?！被颊邔︼嬍彻芾砦从枰灾匾?，對營養(yǎng)知識的理解亦停留在表面。

2.2缺乏獲取飲食管理知識的途徑

2.2.1營養(yǎng)知識獲取方式單一 ?患者獲取營養(yǎng)知識的渠道比較單一，護士給予的宣教方式僅為口頭宣教和宣教冊，如受訪者2：“我們不懂專業(yè)知識，就是住院了，你們給我們講的。”繼續(xù)追問下去，受訪者并沒有完全理解護士所講解的宣教;受訪者6：“我們原來會在網(wǎng)上看一些營養(yǎng)知識，看看好多都一樣，就不看了。”受訪者8：“住院了，就是改飲食的時候，護士來講一下，有時候不明白，想再問問你們，看你們都那么忙，就算了?！笔茉L者12：“你們的宣教冊寫的挺好，就是有的不是很明白，問你們又不好意思?！?/p>

2.2.2獲取的營養(yǎng)知識內(nèi)容不一致 ?患者接收的營養(yǎng)知識內(nèi)容多種多樣，導(dǎo)致患者不知道該相信哪一個，如受訪者3：“各種資料上看到的知識都不一樣，索性就不看了，隨便吃吧?！笔茉L者9：“你們的宣教冊上講的和其他資料上看的也有的不一樣，不知道應(yīng)該按哪個?！笔茉L者11：“你們有的護士和醫(yī)生說的也不一樣，不知道誰說的對。”受訪者14：“你們有的護士講的多一些，詳細一些，有的人講的很簡單。”受訪者15：“有的東西你們說能吃，可是在老家說不能吃，就不吃了?！?/p>

2.3自我飲食管理執(zhí)行困難

2.3.1自我飲食管理隨意 ?受訪者4：“我趁早上起來精神好一點，早飯多吃點，等會兒掛輸液了，肚子脹，吃東西不方便，我就不吃了?！笔茉L者10：“吃飯的時候，覺得什么都是苦的，吃了也不消化，吃不下?！笔茉L者13：“吃了就想吐，就不吃了，反正有輸液呢?！笔茉L者14：“我不吃有營養(yǎng)的食物，營養(yǎng)會被癌細胞吸收，吃了也是白吃?！?/p>

2.3.2對自我飲食管理現(xiàn)狀表示無奈 ?患者也想多吃有營養(yǎng)的食物，吃得科學(xué)合理，但是現(xiàn)狀又限制了患者的行為，如受訪者2：“我知道補充營養(yǎng)很重要，但是我們外地來的，自己做飯不方便，出院再說吧?！笔茉L者3：“從生病到現(xiàn)在已經(jīng)花了很多錢，補品又那么貴，哪還有錢買補品。”受訪者9：“醫(yī)院的飯?zhí)宓?，吃不慣，自己做又不方便，回家再說吧?！笔茉L者10：“術(shù)后腦子昏昏沉沉，你問我想吃什么，我也想不出來，家屬也很辛苦，反正他們是為我好，他們做什么就吃什么，好吃就多吃點，不好吃就少吃點。”受訪者13：“現(xiàn)在住院有你們指導(dǎo)，回家萬一不明白，還是沒辦法?！笔茉L者15：“我們是農(nóng)村來的，看病都是借了好多錢來的，吃什么都行。”

3討論

3.1幫助患者認識術(shù)后飲食自我管理的重要性 ?本次訪談結(jié)果顯示，大部分患者未能認識到營養(yǎng)對于機體的重要性，對營養(yǎng)知識的理解浮于表面，自我管理依從性差。護理人員應(yīng)通過各種通俗易懂、圖文并茂的宣教方式和資料教會患者自我飲食管理的知識和技能，促使患者認識到充足的營養(yǎng)，能夠提高機體對治療的耐受性、降低感染率、減少再入院率、縮短住院日、降低住院費用、延長生存期，將健康狀況維持在一個較好的水平[8]。

3.2為患者提供準確、便利的營養(yǎng)知識

3.2.1加強護士飲食宣教培訓(xùn) ?本次訪談結(jié)果顯示，由于患者自身知識水平有限、醫(yī)務(wù)人員工作量大等問題?；颊咴趯で髱椭臅r候，護理人員未能提供詳細、全面、易理解的飲食宣教，導(dǎo)致患者需求未得到滿足。

護理人員在對患者進行飲食宣教時，只是告訴患者醫(yī)生下達的飲食醫(yī)囑，宣教內(nèi)容主要停留在流質(zhì)、半流質(zhì)、普食等層面上，忽略了深層次的內(nèi)容，導(dǎo)致患者未能接收到有效的飲食指導(dǎo)。且不同患者對于知識的掌握和理解能力不同，護理人員應(yīng)根據(jù)患者自身情況給予適當?shù)慕】敌?。因此，需要針對科室的宣教手冊、科室涉及的飲食宣教對護士進行培訓(xùn)及考核，力求做到宣教的同質(zhì)性[9]。

3.2.2提供多種學(xué)習(xí)途徑以供其獲取營養(yǎng)知識 ?本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員是患者尋求幫助的主要對象，這與朱冬梅等[7]的研究一致。多數(shù)患者表示雖然按照醫(yī)護人員的指示去做，但仍不知道營養(yǎng)是否滿足需要。而醫(yī)護人員由于工作繁忙，醫(yī)生只有晨晚查房可以和患者進行交流，但大多時候交流的是病情，護士由于工作繁重加上宣教水平高低不一，宣教的時間和質(zhì)量都無法得到保證，因此做不到精細化的飲食護理，并且營養(yǎng)師在醫(yī)院的配備不足，患者缺乏尋找營養(yǎng)師咨詢的意識;各種資料上的營養(yǎng)信息質(zhì)量高低不等，患者會存在很多疑惑，因此，醫(yī)護人員在做營養(yǎng)宣教時應(yīng)增加形式，使宣教內(nèi)容通俗易懂，有根有據(jù)，例如制定營養(yǎng)宣傳畫放在宣教欄內(nèi);每月組織營養(yǎng)知識講座;將醫(yī)院營養(yǎng)科的公眾號推送給患者;請營養(yǎng)科的營養(yǎng)師到科室進行授課;制定飲食口袋書，免費提供給患者;建立營養(yǎng)管理群，增加患者營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)途徑;為患者搭建提問平臺等方式解決實際問題。

3.3制定飲食護理方案，積極展開延續(xù)護理

3.3.1制定飲食護理方案，提高患者的飲食自我管理能力 ?醫(yī)護人員評估患者術(shù)后的營養(yǎng)需求，提供切實可行、個體化的營養(yǎng)教育[7]，如教會患者簡單計算日營養(yǎng)需求量，為患者提供每種食材的圖片及所含營養(yǎng)素，與患者一起制定飲食計劃，記錄飲食日記，以幫助患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣;每月知識講座時請做得好的患者進行飲食與營養(yǎng)方面的介紹;每月的教學(xué)查房內(nèi)容包含有營養(yǎng)知識的講解，進行床邊教學(xué)，現(xiàn)場演示，對患者進行指導(dǎo)解惑。由于運動能夠促進合成代謝，促進營養(yǎng)成分的保留和利用，所以，運動干預(yù)結(jié)合營養(yǎng)支持可以有效提高患者的身體機能、改善代謝水平[8]?？傊?，讓患者參與到自己的營養(yǎng)評估、營養(yǎng)護理中來，提高患者自我飲食管理效能感，提高患者營養(yǎng)水平和生活質(zhì)量[9]。

3.3.2積極展開延續(xù)護理，解決患者后顧之憂 ?如何保證其有效性、延續(xù)性等是醫(yī)護人員需要思考并探索的問題[9]。通過多種方式為患者提供延續(xù)護理，如患者術(shù)后1月的電話隨訪，可以為患者進行營養(yǎng)方面的知識宣講;科室的公共微信專人負責(zé)，可以隨時為患者提供幫助;營養(yǎng)微信公眾號，可以隨時推送營養(yǎng)方面的最新知識，以供患者及時學(xué)習(xí)。

本研究通過對15例肝癌患者的深入訪談，了解了肝癌患者術(shù)后自我飲食管理的真實體驗，并在自我飲食管理困難中尋找原因與對策，為今后患者的營養(yǎng)教育提供有效、有針對性的策略，在延長患者生命、提高生活質(zhì)量方面有非常重要的意義。

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收稿日期：2019-8-14;修回日期：2019-8-23

編輯/肖婷婷