利用加權秩和比法評估蘭州市醫(yī)院血液透析門診丙型肝炎病毒傳播風險

劉瑞芳，齊躍軍，雷 苗，李剛剛，高文龍，李元林，施岱瑜，陳繼軍

(1. 蘭州大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計所，甘肅 蘭州 730000; 2. 蘭州市疾病預防控制中心性病艾滋病防制所,甘肅 蘭州 730030)

血液透析是終末期腎疾病重要的治療手段[1]。長期頻繁穿刺和輸血等因素導致透析患者暴露在醫(yī)療血液環(huán)境，患者免疫力低下，以及某些醫(yī)療機構醫(yī)護人員透析操作不當?shù)仍颍和肝龌颊吒腥颈透窝撞《?hepatitis C virus, HCV)事件頻發(fā)，血液透析成為患者醫(yī)院感染HCV的重要途徑[2-4]。HCV傳播風險定量評估對于血液透析門診HCV感染防控和提高血液透析治療質量具有重要的臨床和公共衛(wèi)生學意義。秩和比法是利用秩和比(rank sum ratio，RSR)對不同計量單位的多個指標進行綜合評價，對資料無特殊要求，評價直觀有效，使用靈活、便捷。RSR是非參數(shù)統(tǒng)計量，可以代表多指標綜合水平，量化綜合效應[5-6]。RSR在引入各個指標的權重系數(shù)后能反映考核指標在評價中的作用，得到加權秩和比(weighted rank-sum ratio，WRSR)，在一定程度上可以消除主觀偏見，使秩和比法評價更具客觀和實際意義[7]。本文旨在應用WRSR法對蘭州市醫(yī)院血液透析門診進行HCV傳播風險定量評估，為醫(yī)療管理部門制定HCV防控措施和策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對蘭州市開展血液透析項目的17所醫(yī)院血液透析門診血液透析情況進行問卷調查，調查時間為2017年10—11月，其中五年血液透析患者HCV感染率截取時間為2012年1月—2016年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 風險評估指標 本研究邀請?zhí)m州市疾病預防控制中心傳染病性病防控專家、醫(yī)院感染控制和醫(yī)院血液透析診療方面專家共6名，采用專家頭腦風暴法篩選出蘭州市血液透析中心透析治療開展過程中HCV感染傳播的相關指標，然后對指標進行打分，每項指標1分，共6分，將超過3分的指標確定為血液透析門診HCV傳播風險評價指標。對指標進行歸類后，最終確定為五個一級風險評價指標，17個二級風險評估指標(見表1)。各項指標均為可量化指標，除外血透門診HCV感染情況，其他四個一級風險評價指標均按10分制評分。其中血透門診HCV感染情況為低優(yōu)指標，其余為高優(yōu)指標。

1.2.2 評價方法 采用秩和比法對蘭州市血液透析門診HCV傳播風險進行評估。為科學體現(xiàn)各指標對評估體系的貢獻，特采用WRSR法進行風險評估。

表1蘭州市血液透析門診HCV感染風險評估指標

Table1Assessment index of HCV infection risk in hemodia-lysis clinics of Lanzhou City

一級指標(代碼)二級指標(代碼)血透門診HCV感染情況(A1)近五年血透門診透析患者HCV感染率(X1)血透設備與人員管理情況(A2)血液透析標準操作培訓方式(X2)血液透析標準操作培訓頻次(X3)督查頻次(X4)維修透析機方式(X5)有無急診透析機(X6)本院HCV檢測能力(X7)血透隔離操作情況(A3)透析室明確分區(qū)(X8)是否有隔離治療(X9)區(qū)分房間隔離(X10)區(qū)分透析機器(X11)區(qū)分治療車(X12)區(qū)分醫(yī)護人員(X13)區(qū)分消毒用具(X14)HCV感染患者隔離標準(X15)血液透析過程中丙肝抗體檢測情況(A4)血透患者抗-HCV檢測頻次(X16)血透設備消毒情況(A5)血透設備消毒頻次(X17)

1.3 統(tǒng)計分析 應用Excel 2010進行數(shù)據(jù)整理，軟件SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，并計算WRSR值和直線回歸方程。

2 結果

2.1 蘭州市血液透析門診HCV傳播風險評估指標權重分配 利用變異系數(shù)法對五個一級評估指標計算權重系數(shù)，其中血透門診HCV感染情況(A1)權重最高為50.4%，其次為血液透析過程中丙肝檢測情況(A4)和血透設備消毒情況(A5)權重分別為19.2%和16.6%，血透設備與人員管理情況(A2)權重最低為6.1%。見表2。

表2 蘭州市血液透析門診HCV傳播風險評估指標值、權重和WRSR值

WRSR估計值排名靠前的四所醫(yī)院具有秩次較低的指標，HCV感染防控工作存在較多薄弱環(huán)節(jié)。處于高度風險的Y1醫(yī)院血液透析門診存在較多秩次低的指標，如近五年血液透析門診患者HCV感染率指標秩次排在第3，血透隔離操作情況和血透設備消毒情況評分秩次分別排在第2和第4。Y10醫(yī)院在HCV感染情況秩次為第4，在醫(yī)護人員和透析設備管理秩次為3.5，雖然隔離和消毒指標秩次較高，但最終WRSR排名第2，風險等級為中等風險。Y6醫(yī)院血液透析中心HCV感染情況秩次排名第2，雖然在醫(yī)護人員和設備管理情況以及隔離操作情況排名較好，但是設備消毒秩次排名較低，最終評定HCV傳播風險為中等風險，WRSR排名第4。Y15醫(yī)院雖然在醫(yī)護人員和透析設備管理、隔離與消毒指標排名均較好，但五年HCV感染情況秩次最低，HCV傳播風險評估結果為中等風險，WRSR排名第3。

表3蘭州市醫(yī)院血液透析門診HCV傳播風險劃分依據(jù)

Table3Classification basis for HCV transmission risk in hemodialysis clinics in hospitals of Lanzhou City

風險等級PX概率單位(Y)WR^SR高<10.027<3.72<0.299中10.027～3.72～0.299～低89.9736.28～0.719～

表4蘭州市血液透析機構醫(yī)院基本情況及丙肝傳播風險評估WRSR分布

Table4Basic condition of hospitals of hemodialysis institutions in Lanzhou City and WRSR distribution of risk assessment of hepatitis C transmission

醫(yī)院代碼醫(yī)院等級是否接受丙肝患者WRSR頻數(shù)秩次累計頻率(PX)×100%概率單位(Y)WR^SR風險等級Y1二甲是0.237115.8823.4350.252高Y10三甲是0.3471211.7653.8130.314中Y15三甲是0.3581317.6474.0710.357中Y6三乙是0.3791423.5294.2780.391中Y5三甲是0.3991529.4124.4590.420中Y11三乙是0.4251635.2944.6230.447中Y13二乙是0.4311741.1764.7770.472中Y9三甲是0.4421847.0594.9260.497中Y3二乙否0.5601952.9415.0740.521中Y12三甲是0.56711058.8245.2230.546中Y2三乙否0.58511164.7065.3770.571中Y4二甲否0.63011270.5885.5410.598中Y8二甲否0.63511376.4715.7220.627中Y14三甲否0.71111482.3535.9290.661中Y7三乙否0.73411588.2356.1870.704中Y16三甲否0.74011694.1186.5650.766低Y17二甲否0.81711798.529#7.1780.866低

#：計算公式為(1-1/4n)×100%

3 討論

透析門診HCV感染率體現(xiàn)了透析患者中HCV感染患者占比，醫(yī)院透析門診HCV感染率越高，透析患者接觸HCV感染患者導致交叉感染的風險越高。本研究17所醫(yī)院血液透析中心5年HCV感染率為0～19.00%。利用變異系數(shù)法對評估指標進行權重計算，其中血透門診HCV感染情況(A1)權重最大。因此，本研究將透析門診HCV感染情況A1指標作為對HCV傳播風險評估結果貢獻最大的指標。

利用WRSR進行綜合評價，WRSR承載信息能力強大，綜合評價能力強，可顯示指標中的微小變化[8]。WRSR值反映評價結果的優(yōu)劣，WRSR值越大，在本次風險評估中HCV傳播風險越低。評估結果顯示17所醫(yī)院中有一所醫(yī)院血液透析門診HCV傳播風險較高，其他醫(yī)院血液透析門診HCV傳播風險均處于中等和較低水平，表明蘭州市開展血液透析項目的醫(yī)療機構間HCV傳播防控工作質量存在差異。血液透析門診的醫(yī)院等級與透析中心HCV傳播風險的相關性分析結果顯示，二者不相關(P=0.619)，提示HCV傳播防控工作水平與醫(yī)院等級無關。

目前，醫(yī)療機構對HCV的檢測方法主要為HCV抗體檢測以及HCV-RNA檢測，二者均有一定的局限性[9]。HCV-RNA檢測陽性是HCV感染和復制的直接標志，是HCV感染的金標準，可將HCV檢出時間提早到感染后的1～2周。但是HCV-RNA檢測對設備要求高，檢測周期長，費用高，不適合所有的醫(yī)療機構[10]。HCV抗體陽性是HCV感染的標志，抗-HCV檢測是目前醫(yī)院普遍采用的HCV檢測方法，確定患者抗-HCV陽性后，再進行HCV-RNA檢測以確診是否患有丙型肝炎。但患者感染HCV后，需6～12周才能在體內產生一定的HCV抗體，此時期稱為血清陽轉前的窗口期[11]。如果患者恰好處于窗口期，雖然血液中存在大量HCV，但HCV抗體檢測卻無法檢測到HCV的存在。因此，處于窗口期攜帶HCV的透析患者依然是丙型肝炎血液傳播的重要來源。本研究在探索是否接收丙型肝炎患者與血液透析中心HCV傳播風險的相關性的分析結果顯示二者不相關(P=0.329)，可能與某些患者處在窗口期有關，雖然血透患者抗-HCV檢測為陰性，但處于窗口期攜帶HCV的患者在透析過程中一旦遇到透析器破膜或者由于醫(yī)務人員操作不當造成透析單元的血液污染，很可能會造成透析患者交叉感染。因此，隨著醫(yī)療技術的進步，醫(yī)療機構需要引進能夠準確以及更早檢測HCV的技術。

本次風險評估項目中，一些項目得分不是很理想，提示醫(yī)院血液透析中心透析治療存在薄弱環(huán)節(jié)。其中透析機消毒頻次平均分僅4.706分。在評估時發(fā)現(xiàn)有一些醫(yī)療機構只注重每次透析治療結束后消毒，但忽視了兩班之間以及連續(xù)幾天未用透析機時也應消毒。調查期間發(fā)現(xiàn)某些血液透析中心醫(yī)務人員衛(wèi)生消毒觀念不強，導致血液透析治療質量下降，患者HCV感染的風險提高，并影響透析門診管理工作[12-13]。Y5和Y13兩所醫(yī)院在醫(yī)護人員和設備管理方面評分較低，醫(yī)院血液透析中心在透析醫(yī)護人員培訓頻次和質量上有待提高。專業(yè)操作培訓可以提高醫(yī)務人員透析治療的專業(yè)能力，也可提高透析治療過程中應對患者突發(fā)疾病的處置和治療能力，是醫(yī)療機構提高透析治療質量的工作重點。Y1、Y8和Y12三所醫(yī)院在透析隔離操作方面評分較低，Y8醫(yī)院未做隔離分區(qū)，Y1醫(yī)院無單獨的隔離透析房間，Y12醫(yī)院無針對新患者的急診透析機，以上因素均有可能增加患者感染HCV風險[14]。因此，各醫(yī)療機構應根據(jù)自身在血液透析方面的薄弱環(huán)節(jié)開展工作，積極加強血液透析門診HCV傳播防控水平，使患者在血液透析時能夠有一個安全的醫(yī)療環(huán)境。

針對此次HCV傳播風險評估所提示的問題，提出如下幾點建議：(1)提高醫(yī)務人員對血液透析門診HCV感染防控工作的重視水平，血液透析時HCV防控要嚴格執(zhí)行國家關于醫(yī)院感染防控相關法規(guī)[15]，加強多部門多學科間的合作。(2)對于血液透析醫(yī)護人員要做好HCV防控知識培訓，培訓內容要有針對性。對于血透操作的關鍵環(huán)節(jié)要做好實際操作培訓與重點考核[16]。(3)血透醫(yī)護人員在進行血液透析操作時要嚴格按照《血液凈化操作規(guī)程2010》要求，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生是防止交叉感染的最簡單、便捷的方法，對于透析后透析器和管路等一次性使用物品做好管理[17]。(4)在透析結束后、兩班之間和長時間未用透析機時，醫(yī)護人員應嚴格透析機及透析單元的消毒，對透析機應及時做好消毒和除鈣、除鐵工作。在消毒時應嚴格遵守消毒時間，避免為追求經濟利益，透析機使用頻率過高，消毒不到位和消毒劑過期行為。

本研究仍有不足之處：(1)本次評估所采用的指標由于調查條件不足，還不能完整地反映血液透析門診透析工作的所有方面。透析機采樣檢測結果和醫(yī)院醫(yī)護人員對丙型肝炎的防控認知對評估也有一定影響，但因為評估條件限制本次未做相關研究。(2)對評估指標之間可能存在的相互影響方面需要進一步研究確定。