水化聯合前列地爾對老年糖尿病患者接受冠脈介入治療后造影劑腎病的預防作用

汪凌清，顧興建，鄭繼平，楊建廣，蔡媛媛

(溫州醫科大學附屬黃巖醫院心血管內科，浙江臺州 318020)

造影劑腎病(CIN)是一種造成急性腎損傷的復雜綜合征，通常由于血管直接暴露于造影劑引起的。CIN是引起醫院獲得性腎衰竭的第三大原因[1]，且通常預后不良，特別在接受經皮冠脈介入治療(PCI)的老年患者中[2-3]。多項研究表明糖尿病是CIN的獨立且重要的危險因素[4]。CIN的危險因素還有很多，包括既往已經存在腎功能不全，腎毒性藥物，有效血容量減少，多發性骨髓瘤，造影劑的劑量、應用時機及高齡[5]。甚至，近年來有研究認為心房顫動也是CIN發生的危險因素[6]。隨著高齡患者生理功能的退化及慢性病發病率逐漸升高，多種因素的疊加，將導致腎功能更加脆弱。因此，高齡合并糖尿病是CIN的強力危險因素[7]。盡管有一些的保護措施，CIN依然是介入醫師的巨大障礙。水化治療通常被認為是預防CIN的重要舉措，具有一定的保護。前列腺素E1(PGE 1)是一種具有多種藥理作用的天然前列腺素，具有潛在的預防CIN發生的作用[8]。目前已經有關水化聯合前列地爾減少CIN發生的報道[3,9-10]，但還沒有關于接受PCI治療的老年糖尿病患者聯合應用水化及前列地爾在預防CIN發生上的數據。因此，本研究的目的就在于此。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月1日至2018年10月31日在本院接受PCI治療的冠心病患者，所有患者年齡大于或等于60歲，患有2型糖尿病。2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準。排除標準：(1)拒絕參加臨床試驗的；(2)拒絕PCI治療的；(3)圍術期應用任何腎毒性藥物的；(4)患有嚴重肝腎衰竭的；(5)患有嚴重感染性疾病的；(6)紐約心功能分級大于Ⅲ級的；(7)血流動力學不穩定的，包括收縮壓低于90 mm Hg；(8)冠脈病變未達到血運重建治療標準的；(9)冠脈解剖結構不適合行PCI術的；(10)對造影劑及前列地爾過敏的。本研究經本院倫理委員會批準，獲得所有患者的知情同意。治療方案：根據美國心臟病協會關于冠心病患者二級預防的指南，所有患者入院后均接受抗血小板及其他治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARBs)，被他受體阻滯劑及他汀類藥物，以及口服降糖藥物和/或皮下注射胰島素降糖治療。根據冠脈介入治療指南ACC/AHA2005，所有接受冠脈造影及PCI的患者犯罪冠脈狹窄程度超過70%，所用造影劑均為碘普羅胺。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法 將患者隨機分為水化治療組(80例)和聯合治療組(85例)。水化治療組在PCI術前6 h及術后12 h應用生理鹽水水化(速度為1 mL·kg-1·h-1)；聯合治療組在水化治療的基礎上，患者接受前列地爾針10 μg靜脈滴注(應用100 mL生理鹽水稀釋)，PCI術后連續應用3 d。臨床數據監測：PCI術前及術后3 d連續查血清肌酐(SCr)水平。住院期間血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標也同時測定。CIN是指在血管接觸造影劑后72 h，SCr水平較基線升高超過25%，或絕對值增加大于或等于0.5 mg/dL[11]。內生肌酐清除率(Ccr)根據Cockcroft-Gault公式SCr=(140-年齡)×體質量(kg)/[SCr(mg/dL)×72]，女性則通過校正SCr(女性)=Ccr×0.85。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線情況比較

2.2 兩組患者不同時間SCr水平比較 在PCI術后3 d，兩組的SCr水平均有逐漸升高趨勢。水化組的肌酐水平升高更明顯。兩組基線SCr水平差異無統計學意義(P=0.437)。而在PCI術后3 d，兩組間Scr水平有差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間SCr水平比較

2.3 兩組患者不同時間SCr水平比較 在PCI術后第1、2天兩組Ccr水平下降不明顯。PCI術后第3天，兩組Ccr值較基線水平下降(P<0.05)。聯合治療組的Ccr下降值較水化治療組的更小(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者CIN發病率比較 PCI術后有12例患者出現CIN，發病率為7.27%。10例在水化組(平均造影劑用量為113.5 mL)，3例在聯合治療組(平均造影劑用量為120.0 mL)，各組CIN的發病率分別為12.50%、3.53%。兩組患者CIN發病率比較差異有統計學意義(P=0.043)。

表3 兩組患者不同時間CCr水平比較

3 討 論

年齡是CIN發生的重要危險因素，隨著年齡的增長，通常伴隨各種慢性疾病的發生，這些疾病將促使CIN的發生。糖尿病也是CIN發生的重要危險因素。因此，在老年糖尿病患者中更應該重視預防CIN的發生。既往的文獻提及多種預防CIN發生的方法，但僅僅水化的方法是明確有效的[11-13]。既往研究表明，靜脈注射PGE 1能減少CIN的發生[14]。主要機制是當CIN發生時前列腺素水平下降，這將導致生理性血管收縮/舒張平衡的改變。前列地爾是前列腺素的一種外源形式，可引起腎血管擴張，加強腎動脈灌注，并抵消造影劑誘導的腎小管上皮細胞毒性作用[9,15]。

在本研究中，在接受PCI術后前2 d，Ccr下降并不明顯，到第3天兩組Ccr均有下降，并且水化治療組的Ccr下降幅度較聯合治療組更大。數據顯示，水化治療組的CIN發病率為12.50%，明顯高于普通人群[16]。因此，考慮單獨水化治療在接受PCI治療的老年糖尿病患者中預防CIN發生的作用有限。

本研究提示造影劑對聯合治療組Ccr的影響有限，而水化治療組中Ccr下降明顯，特別是在PCI術后第3天。最終，在水化治療組及聯合治療組中，CIN的發病率分別是12.50%和3.53%。研究發現提示，聯合治療組對于減少CIN的發生更加有效。因此，前列地爾與水化聯合應用能夠協同作用保護腎功能。

根據文獻報道，CIN發生時，SCr通常在造影劑應用后24 h后開始升高，48～72 h濃度達峰值[17]。根據上述SCr代謝的臨床特點，在本研究中，前列地爾在PCI術后3 d應用。最終，本研究證實了在接受PCI治療的老年糖尿病患者中，聯合應用水化及前列地爾能有效地預防CIN的發生。

本研究應用的是前列地爾10 μg，每天1次靜脈滴注，PCI術后3 d連續應用，除了少數(5例)患者出現輕度的藥物相關性靜脈炎出現外，未見低血壓等不良反應的發生。可能由于以下原因：(1)前列地爾的劑量相對較少；(2)水化可能增加血容量，并起到預防低血壓的作用。而恰恰說明聯合應用水化和前列地爾，能更有效并且協同保護腎功能。總之，在接受PCI治療的老年糖尿病患者中，水化聯合前列地爾治療，將減少CIN的發生。水化聯合前列地爾將協同作用，保護腎功能，聯合用藥比單獨水化治療更有效。本研究存在諸多不足，一是數據來自單中心，分組樣本量有限；二是本研究并非雙盲研究。因此，該結論需要一個大型的雙盲研究來證實。