成人骨性Ⅲ類偏頜畸形顱面硬組織結構三維對稱性分析

劉洋 張偉靈 趙力如 劉思琦 馬文盛

在對顏面對稱性研究中，Katsumata等［2］提出了不對稱指數這種研究指標，本實驗采用CBCT技術，結合此研究指標對骨性Ⅲ類偏頜畸形患者顱面硬組織結構進行研究，旨在探索不對稱發生的部位與程度，為正畸治療及正畸正頜聯合治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本的選擇

納入2013-02～2017-08在河北醫科大學口腔醫院正畸科就診的骨性Ⅲ類成人65例，ANB＜0度，牙列完整，無重度磨耗及牙周病，上下牙列擁擠度均不大于Ⅰ度且雙側均勻分布，無顏面部外傷史、無正畸史、無單側髁突肥大、腫瘤及可致顏面不對稱發育的遺傳性疾病，無畸形牙、缺失牙，無修復體。分為2組：①偏斜組：男16例女18例，年齡范圍18～32歲，平均22.05歲，正中頜位和息止頜位時頦下點偏離正中矢狀面大于4 mm；②非偏斜組：男16例女15例，年齡范圍18～34歲，平均21.95歲，正中頜位和息止頜位時頦下點均不偏離或偏離正中矢狀面小于2 mm。

1.2 CBCT掃描及處理

應用CBCT機（KaVo 3D eXam型，卡瓦公司，美國）單次360°旋轉掃描作為投照角度，120 kV，5 mA，層厚0.3 mm，掃描范圍17 cm×23 cm，掃描時間為17.8 s。采用Invivo 5軟件（Anatomage公司，美國）讀取原始圖像數據并進行顱面骨骼的三維重建。

1.3 參考平面的確定

參照Green等［3］的方法確定基準平面。正中矢狀面（MSP）即X平面的確定：Ba點、N點、IF點（顱底點-鼻根點-切牙孔點）；眶耳平面（FHP）即Z平面的確定：經過右側P點（外耳道之最上點）和右側Or點（眶下緣最低點）與MSP垂直；鼻根冠狀面（NCP）即Y平面的確定：經過N點，與上述兩平面垂直；原點：N點（圖1）。

1.4 標志點設定

顱頜面部骨組織標志點共25個［4-5］，確定參考平面的基準點3個，需要測量分析的標志點22個，位于6個分區（表1，圖2）。

圖1 參考平面的確定Fig 1 Reference plane determination

表1 實驗相關標志點Tab 1 Landmarks used in the study

1.5 數據測量

確定標志點三維坐標（X，Y，Z），每個測量標志點到3個平面的距離測量以毫米計算，且定義為dx，dy和dz。側方標志點的不對稱指數用以下公式計算（R為右側，L為左側）：

此公式代表雙側標志點三維空間位置上差異的矢量總和。對正中的解剖標志點，定義dx為不對稱指數。

1.6 數據分析

1.6.1 統計學分析 運用SPSS 21.0統計分析軟件，分析男女性別差異對研究結果有無影響；分析偏斜組和非偏斜組間是否存在差異；偏斜組各統計指標與頦下點偏移進行雙變量相關分析。

圖2 6個分區的測量標志點Fig 2 Landmarks for the measurements of the six regions

1.6.3 不對稱區域的評價 對于每個區域的標志點，定義有一個及以上發生“明顯不對稱”或半數及以上發生“不對稱”定義為該區域不對稱［6］。

2 結 果

2.1 性別差異測量結果

兩獨立樣本t檢驗顯示男女性別差異對本實驗的研究結果無影響（P＞0.05）。

2.2 偏斜組與非偏斜組測量結果

2組頦下點、上下頜磨牙及牙槽嵴點、下頜切牙及牙槽嵴點、下頜角點、喙突點存在統計學差異（表2，P＜0.05，），均為偏斜組大于非偏斜組。

2.3 偏斜組各統計指標與頦下點偏移相關性

下頜切牙及牙槽嵴點、下頜磨牙牙槽嵴點與頦下點偏移呈中度正相關（表2，P＜0.05）；上頜磨牙及牙槽嵴點、下頜磨牙點、喙突點、上頜切牙點與頦下點偏移呈弱的正相關性（表2，P＜0.05）。

2.4 評價標準圖

見圖3。

2.5 關于上下頜骨區域性不對稱結果

從2組存在顯著性差異的上頜骨、下頜體、下頜升支3個區域的不對稱情況來看（表3），31例非偏斜者中9例發生了頜骨的區域性不對稱，其中僅上頜骨、僅下頜體、僅下頜支不對稱者各3例，均占9.68%；34例偏斜患者樣本中有10例（29.41%）發生上下頜骨的不對稱，其余24例（70.59%）為僅下頜骨的不對稱。

圖3 評價標準圖Fig 3 Chart of evaluation standard

表2 2組的數據分析結果及偏斜組相關性Tab 2 Data analysis of the 2 groups and correlation of deviation group

3 討 論

對于顳骨區、顴骨顴弓區、鼻骨區標志點，無論是在偏斜組還是在非偏斜組，3個區域均存在一定程度的不對稱。但其位置性不對稱與面部的偏斜無必然的聯系。Sanders等［7］對于美貌人群的一項研究發現面部的不對稱普遍存在，這是正常人群顱面復合體結構中的正常現象。一個自然的代償機制存在于機體來控制特定組織的尺寸和形態，達到功能上的協調統一。某一個部位的不對稱并不一定會引起其他的不對稱，只有當代償不足以掩蓋時才表現出來，此時便會造成嚴重的比例不調和美觀問題。顱底及面上部的不對稱并不是頦部偏斜的來源。Marianetti等［8］的研究發現與非偏斜者相比，偏斜者關節窩頂點的位置存在明顯的不對稱，在偏斜側更加向上向前，與本研究結論的不同可能由于所選擇的樣本不同。

上頜骨區，上頜骨體部標志點不對稱指數偏斜組與非偏斜組無統計學差異，上磨牙及牙槽嵴點在偏斜組的不對稱指數大于非偏斜組，偏斜者上磨牙及牙槽嵴點、上切牙點的不對稱與頦下點偏移呈弱的正相關性。上頜發生不對稱的結構位于牙和牙槽部位，且與頦部的偏斜相關聯，上頜骨的不對稱從上到下越來越明顯。

在下頜升支區，髁突頂點的不對稱程度2組無統計學差異，這可能是由于髁突頂點受關節窩影響較大，而關節窩是構成顱底的一部分，面上部及顱底的穩定性相對較好。也可能發生了與劉冬梅等［9］的研究類似的髁突形態學上的差異，并沒有發生位置上的改變。喙突點和下頜角點的不對稱指數兩組差異顯著，下頜升支從上到下不對稱越來越明顯。王密等［10］的研究發現下頜升支、髁突在非偏斜側較長，此外由于下頜的偏斜，升支在非偏斜側顯示出更加向中間和內側傾斜［11-12］。下頜升支從上到下不對稱越來越明顯的趨勢與偏斜者雙側升支長度不同和升支的傾斜有關。

在下頜體區，骨性及牙性標志點均為偏斜組大于非偏斜組。相關性分析結果顯示頦下點的偏移對磨牙牙槽嵴的不對稱影響較對磨牙更大。原因可能是下頜偏斜者的下頜骨由于長期偏斜出現了牙和牙弓的代償，下頜牙弓左右不對稱，偏斜側的下頜后牙代償性舌傾［13］。從上下頜骨的不對稱情況來看偏斜從上到下逐漸加重，這可能是為了要行使咀嚼功能而出現的上頜牙槽部位的代償性變化，進一步推測上頜不對稱的發生受下頜的影響，與面上部關系不大。丁寅［1］認為骨性反伴偏斜患者的偏斜側上頜后牙牙冠頰向傾斜，充分了解這種代償有助于在臨床上制定有效的術前矯治方案，恢復牙齒正常生理角度，減輕因這種代償性傾斜帶來的牙周組織損害。

2組的3個頜骨區域的對稱性存在顯著性差異，Fukushima等［14］的研究發現偏斜患者80%的不對稱體現在僅僅下頜骨的不對稱，另外20%表現為上下頜骨同時的不對稱。從本實驗區域性不對稱結果來看上頜骨的不對稱不一定出現下頜不對稱，但骨性下頜不對稱可以帶來上頜的不對稱，且主要表現為上牙及上牙槽的不對稱。雙側下頜支高度不對稱，下頜骨發生旋轉與移位，偏斜側的下頜磨牙、牙槽骨發生向上向偏斜同側的移位［15］，上頜磨牙和牙槽骨發生了相關的代償性傾斜與改建。

綜上所述，與骨性Ⅲ類非偏斜者相比，偏斜患者存在上下頜骨的不對稱。下頜部位表現為骨性的不對稱，上頜部位表現為牙及牙槽的代償。