微創穴位埋線法治療三叉神經痛的效果及治療前后卡馬西平使用情況變化的臨床研究

侯銳 馬虹宇 李志文 許廣杰 惠小勇

原發性三叉神經痛是一種在頭面部、口腔內等三叉神經分布區域內的陣發性劇烈疼痛［1］。該疼痛具有頑固性、反復性和難徹底根治性，是臨床常見病，也是國際公認的疑難雜癥。治療方案中首選口服抗癲癇藥卡馬西平，其可能的機制是增強鈉通道滅活效能，限制突觸后神經元和阻斷突觸前鈉通道，穩定高度興奮的神經細胞膜［2］。該藥具有明顯疼痛控制作用，但是許多患者用藥后會出現嗜睡、頭暈、胃腸道不適等不良反應，甚至造成藥疹、房室傳導阻滯等嚴重問題［3-4］。

《口腔頜面外科學》［5］書中建議的治療方案中首選藥物治療，次選中醫針刺治療。具有“長效針灸”之名的微創穴位埋線法是用埋線針具在針刺同時將可吸收線植入相應穴位，通過線體在穴位內液化、吸收持續刺激穴位，疏調陰陽氣機、平肝潛陽、滋腎補陰，緩急止痛、活血通絡、恢復神經正常功能［6-7］。

近年來，作者開展這一非藥物治療方法，經臨床病例和文獻證實，微創穴位埋線法對原發性三叉神經痛具有良好療效［8-11］。

本文即是總結分析三叉神經痛患者經過穴位埋線后卡馬西平用藥和不良反應的改變情況，從而進一步證實穴位埋線治療原發性三叉神經痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究設計

納入2016-04～2018-04至第四軍醫大學口腔醫院口腔外科和河北省人民醫院中醫科就診的診斷為原發性三叉神經痛的患者進行微創穴位埋線治療。所有患者治療前均口服卡馬西平3個月以上。治療前獲得患者知情同意。治療前后記錄患者服用卡馬西平的頻次、劑量和不良反應。

本研究采用回顧性分析，并通過第四軍醫大學口腔醫院醫學倫理委員會倫理審批（批件號：IRB-REV-2016007）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合三叉神經痛臨床診斷；②CT、MRI等影像學檢查未發現可能導致疼痛的顱內病變；③接受穴位埋線治療前口服卡馬西平3個月以上。排除標準：①患有全身嚴重系統性疾病和精神疾病；②妊娠及意向性妊娠或哺乳期婦女；③治療后疼痛反復并改用其它治療方法者。

1.3 治療方法

根據《中華人民共和國國家標準·經穴部位》［12］進行穴位定位。埋線主穴位選擇下關穴，三叉神經第I支痛輔助太陽、陽白、印堂穴；三叉神經第II支痛輔助四白、迎香、顴髎穴；三叉神經第III支痛輔助地倉、頰車穴。扳機點明確的加用阿是穴，同時選擇疼痛側的手三里或曲池穴和對側側三里、側下三里穴。最后選擇第3、4頸椎夾脊穴和兩側風池穴埋線。

患者取合適體位，進針部位碘伏消毒后，將帶有2～4 cm長可吸收線（上海金環2-0聚乙醇酸PGA）的埋線針（9號，江蘇高冠）快速刺入穴位（圖1），將線體留在穴位后退針止血。

圖1 微創穴位埋線（下關穴）Fig 1 Minimally invasive acupoint thread-embedding（St7）

患者治療過程中每月復診1次，根據治療效果進行鞏固和改進。對疼痛復發患者給予再次埋線治療。對治療3個月后的病例進行隨訪，評定療效并了解治療前和治療后患者服用卡馬西平的不良反應發生情況，如頭暈、嗜睡、消化道癥狀、血象異常等；以及埋線部位是否有明顯腫痛、出血、感染等。

1.4 療效評定標準

療效評定分為臨床治愈、顯效、好轉和無效。臨床治愈：疼痛停止，隨訪期間未見復發；顯效：疼痛程度明顯減輕，發作頻次減少50%以上；好轉：疼痛程度減輕，發作頻次減少25%～50%；無效：疼痛程度無明顯減輕，發作頻次減少不到25%。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共收集第四軍醫大學口腔醫院口腔外科101例和河北省人民醫院中醫科21例共計122例患者，其中男性56人，女性66人，平均年齡（60.46±10.35）歲，埋線治療前口服卡馬西平的時間為3個月至26年，平均服藥時間（36.30±33.53）個月，平均隨訪時間（1.63±1.14）年。

2.2 埋線治療效果和不良反應

埋線治療后臨床治愈22例（18.03%）；顯效54例（44.26%）；好轉24例（19.67%）；無效22例（18.03%）。總有效率為81.97%。埋線部位有9例出現血腫，無出血、感染病例。

2.3 治療前后卡馬西平使用情況

埋線治療前服用卡馬西平的122例患者中在治療后有52例（42.62%）不再服用卡馬西平。治療前后患者使用卡馬西平的頻次（表1）和劑量（表2）均有明顯變化。治療前出現藥物不良反應的患者有52例（42.62%），治療后減少至18例（14.75%）（表3）。

表1 治療前后患者服用卡馬西平的頻次對比 ［n（%）］Tab 1 Comparison of the taking frequency of carbamazepine before and after treatment ［n（%）］

表2 治療前后患者服用卡馬西平的劑量對比 ［n（%）］Tab 2 Comparison of the dose of carbamazepine before and after treatment ［n（%）］

3 討 論

原發性三叉神經痛的病因和機制尚不完全明確，近年來大部分國、內外學者認同微血管壓迫和神經脫髓鞘變是引起三叉神經痛的主要原因［13-14］；而在中醫上三叉神經痛屬于“面痛”的范疇，中醫認為是主要是風、火、痰、熱等邪上擾清竅，或情志不舒，失調達導致氣血郁結于面部經絡，最終形成氣滯血瘀為痛癥。

治療原發性三叉神經痛的首選藥物為卡馬西平，大部分患者用藥后疼痛控制效果明顯，但卡馬西平需長期服藥，停藥后疼痛反復，不良反應大，包括眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細胞減少等，嚴重者可發生共濟失調、再生障礙性貧血、肝功能損害、房室傳導阻滯等，還可能與其他藥物發生相互作用［3-4，15］。

針刺療法在中國已經有3000多年的歷史，現已傳播到世界多個國家，被廣泛用于治療各種疾病，在疼痛、精神疾病、胃腸功能紊亂等的治療方面有明顯的優勢［16］。一項涉及39個試驗、20 827名患者的研究分析顯示，針刺可以有效緩解治療急性、慢性疼痛，并且療效會隨著時間的推移而持續［17］。多項研究表明，針刺控制疼痛可以從中樞機制及外周機制兩方面解釋：前者是通過對中樞神經系統區域的下行抑制，產生鎮痛作用；后者是刺激肌肉的傳入神經，將信號傳遞到脊髓，通過神經元間質調節腦干網絡中運動神經元的活動，從而激活各種阿片類受體，增加內源性鎮痛神經遞質如內啡肽和腺苷等的分泌，來達到鎮痛效果［18-20］。

表3 治療前后患者服用卡馬西平的不良反應對比 ［n（%）］Tab 3 Comparison of adverse reactions of carbamazepine before and after treatment ［n（%）］

微創穴位埋線法是針刺治療的延續，植入的線體在穴位處起到以線代針的長期治療作用，解決了針灸刺激對慢性病刺激量時間短和乏效的短板。埋線刺激的即效和長效持久作用，對三叉神經痛起到更好的止痛作用和長期治療效果。

本研究結果顯示使用穴位埋線法來治療原發性三叉神經痛的臨床總有效率達82.03%，不但可以較好地長期緩解患者的疼痛癥狀，而且還減少了患者對卡馬西平的依賴。相比文獻報道的單純使用卡馬西平治療三叉神經痛的總有效率為70.37%～90.47%［21-24］而言，療效尚可，但穴位埋線法的不良反應率大大低于卡馬西平，安全性高。

用藥頻次和用藥劑量方面的結果顯示有52例患者經穴位埋線治療后不再需要服用卡馬西平，繼續用藥患者服用卡馬西平的頻次和劑量有明顯變化，尤其是每天服用卡馬西平2次及以上的患者例數和每天服用劑量在300 mg以上的患者例數明顯減少，以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。每天服用300 mg以下的例數變化不大，每天服用卡馬西平0～1次的例數反而增加，這是因為之前需要多次服用卡馬西平的患者，經過穴位埋線治療后只需要少次用藥就可以有效控制疼痛，說明經過穴位埋線治療可以降低患者對于卡馬西平的依賴性。

不良反應總例數由52例明顯降低到18例，其中頭暈嗜睡減少了38例，胃腸道不適減少了12例，以白細胞、血小板下降為主的血象異常減少了11例，瘙癢皮疹減少了7例，均有統計學差異（P＜0.05）；以轉氨酶升高為主的肝功能異常及以房室傳導阻滯為主的心電圖異常也有較多減少。該研究還觀察到2例患者因口服卡馬西平而出現聽力下降，在之前并未有過類似報道，經穴位埋線治療后，該不良反應未再發生。

本研究未特別統計微創穴位埋線法治療后患者的復發情況，在以后的研究中有待進一步完善。

當然，微創穴位埋線法的療效優良率還需要從以下幾方面去改進：①進一步學習中醫藥學來提高對微創穴位埋線法的掌握程度；②注重患者心理健康教育，增強患者信心，提高患者配合度；③進一步明確適應證和擴大適應證。

綜上所述，采用非藥物治療方法-微創穴位埋線法可以有效緩解原發性三叉神經痛患者的疼痛，不但減少了口服卡馬西平的頻次劑量，更大大降低了藥物不良反應，因此值得大力推廣。