軍隊醫院療養院雙向轉診的影響因素和政策建議

王弘伯 田偉 裴志剛 耿燕 楊明明

2003年3月，為貫徹落實“十五”期間軍隊干部保健工作規劃，探索建立新形勢下軍隊醫院、療養院聯合保障模式，原總后勤部衛生部指定某療養院與駐地某醫院開展軍隊醫院、療養院康復傷病員“雙向轉診”(以下簡稱“雙向轉診”)試點。多年以來，逐步形成了“設備齊全、人員有素、床位固定、診治規范”的運行體系，一定程度上緩解了醫院干部床位緊張的矛盾、提高了療養院淡季床位使用率[1]。試點初期，療養院年均收治雙向轉診患者百人次左右，患者群主要以離退休老干部為主體。近年來，隨著軍隊管理離退休干部的減少，雙向轉診患者數量也呈下降趨勢，影響雙向轉診全面推廣的制約因素更為凸顯。做好雙向轉診工作，在一定程度上對優化區域醫療衛生資源配置有重要作用[2-4]。

1 雙向轉診工作開展近況

1.1 患者群分布(表1) 2013—2017年，軍隊某療養院收治駐地軍隊醫院雙向轉診患者共計372人次，均為師職以上干部。其中，離退休干部327人次，在職干部45人次，離退休干部占比高達87.9%。近5年來，該療養院收治雙向轉診患者數量總體呈下降趨勢，但在職干部收治比例有所提高。

1.2 收治病種分布(表2) 目前，療養院雙向轉診收治病種范圍共計24種，涵蓋運動、循環、呼吸、神經、內分泌等系統疾病，具體包括：各類腦血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血型心肌病、原發性高血壓病、骨折術后、糖尿病、面神經炎、胰腺炎、腰椎間盤突出、頸椎病、脊髓損傷、肢體動脈硬化、痛風性腎病、眩暈綜合征、帕金森病、泌尿系感染、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管肺炎、肺癌術后、慢性胃炎、胃癌術后、多發性骨髓瘤、格林-巴利病等。近5年來，收治病種排名前4位的分別是：原發性高血壓病(180人次)、腦血管病(60人次)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(45人次)及糖尿病(42人次)。

表1 患者群分布單位：人次

表2 收治病種分布單位：人次

1.3 醫院工作現狀 療養康復醫學是集預防、保健、康復于一體的現代學科，融合了軍事醫學、心理學、生理學、環境學、社會學等多學科，多年來一直承擔著保障軍隊戰斗力的重要角色，借助療養院療養資源維護軍隊干部的健康體魄，也是軍隊療養院建設發展的出發點和落腳點[5]。作為我軍衛勤保障力量的重要組成部分，按照新時期軍隊改革的要求，軍隊療養院要以“健康調養維護、特勤療養訓練、健康鑒定評估、慢病康復治療、急特傷病救治、心理調適干預”為主要發展思路科學謀劃，轉型升級[6-8]。當前，醫院向療養院轉診康復傷病員的積極性與主動性不高。一方面，雙向轉診患者仍以離退休干部為主，在職干部轉診率低，而隨著離休干部逐年減少、退休干部大批量移交地方，醫院干部床位緊張的矛盾得到極大緩解，醫院加快床位周轉的訴求不高；另一方面，患者更愿意在醫院接受治療和調養；再一方面，隨著臨床科室醫務人員更替，臨床醫生對雙向轉診政策、轉診標準和轉診程序知曉率降低。

1.4 療養院工作現狀 目前，雙向轉診患者仍以離退休干部為主，患者年齡普遍偏大，且數病并存，用藥治療多、康復周期長，療養院按“療養”床位計領的標準經費難以滿足康復診療需求。特別是軍隊全面停止有償服務和實行“收支兩條線”以來，由于療養信息系統限制，實際診療開支無法據實核銷，原有的經費管理模式，加劇了療養院的經費倒貼現象。目前情況來看，軍隊療養院在全成本核算理念的實施過程中仍存在一定的問題，職能作用不能得到充分的發揮，且核算管理采用粗放式的管理模式，對經營成本不能進行嚴格控制，嚴重制約了軍隊療養院的發展[9]。

2 影響因素分析

基于以上現狀，綜合總結分析軍隊醫院、療養院康復傷病員雙向轉診全面推廣的影響因素，主要有以下四個層面。

2.1 政策層面 軍委后勤保障部高度重視“雙向轉診”工作，就雙向轉診配套管理法規的制定，曾先后多次組織專家進行論證與研討，2017年、2018年連續兩年，將“雙向轉診”工作列入年度工作計劃，大力推動。但當前正處于后勤力量調整改革的推進期，聯勤保障模式探索轉變的完善期，新的運行機制與保障關系尚未確立，雙向轉診的各項制度也難以配套出臺，一定程度上制約了雙向轉診工作的深入開展。上級的政策導向，是影響雙向轉診工作的重要因素，及時完善、明確和出臺新編制體制模式下的床位類別劃分、轉診程序范圍、經費保障渠道、各級職責任務，是確保雙向轉診工作順利有序開展的前提和基礎。

2.2 技術層面

2.2.1 急救能力的相對落后限制了復雜傷病情患者的收治 療養院的技術發展方向不同于治療醫院的疾病早期救治，而更傾向于疾病前的預防保健和疾病后的康復療養[10]。近年來，療養院在康復治療、心理服務、健康管理、慢性病防治等學科專業領域取得了長足進步，但對急危重癥患者的救治能力和搶救條件仍落后于醫院，應對臨床突發急癥的處置水平有限。按照雙向轉診要求，當患者病情出現意外情況時，療養院應及時組織會診，對不適合繼續療養治療的，及時轉回醫院治療。而面對可能出現的病情變化等潛在危險因素，患者對療養院的應急處置能力信任度不高；臨床醫護人員的應急處置經驗不足。

2.2.2 人才隊伍的相對薄弱制約了雙向轉診工作的有效實施 隨著軍隊編制調整和軍內外醫療環境的變化，軍隊療養院建設面臨著諸多的困難和挑戰，其中專業技術人才隊伍建設落后已成為制約療養院發展及影響其履行保障職能的軟肋[11-12]。當前，全軍療養機構普遍缺編，專業技術人員來源少、補充難，專業隊伍結構不合理，青黃不接的現象比較普遍，已成為影響制約療養院建設發展的普遍性、全局性、戰略性問題。療養院急需的特勤、康復等專業人才培養渠道少，特別是隨著軍隊減編調整，專業技術人員入口小、出口大的矛盾愈發凸顯。雙向轉診患者的減少，更不利于技術水平的提高，由于平臺限制，地方優秀人才也不愿扎根療養院。康復技術是影響雙向轉診患者康復療效的直接因素，人才隊伍是康復技術不斷發展的有利支撐和必要載體。

2.2.3 康復療養和專病療養缺乏統一標準不利于雙向轉診的全面推廣 目前對于雙向轉診康復患者的診療流程、技術運用、療效評估等缺乏統一的技術標準，沒有形成專病康復臨床路徑，不利于雙向轉診的機構準入評估、技術能力評價和規范化運行管理。積極完善各類疾病康復療養技術保障標準，綜合運用醫療康復以及自然、物理、理療、體療、心理和中醫等療養康復方法，實施針對性的康復治療和功能訓練，提高慢性疾病和職業性疾病康復治療效果，制定標準技術規范，是雙向轉診全面推廣的有利促進因素。

2.3 硬件層面

2.3.1 從營房設施情況來看 療養院建筑年代普遍較為久遠，部分療養用房面積沒有達到最新的規定標準，部分水、電、暖管路管線陳舊老化，療養保障運行成本持續增加，醫療供需矛盾較為突出。

2.3.2 從信息化建設水平看 療養院之間、療養院與醫院之間(院際間)，部分療養院內部科室間(科際間)，尚未建設形成互聯網絡，無法實現檢驗數據、檢查影像和病歷資料的遠程共享，距離高效、實時和智能化、數字化的建設目標還有一定差距，難以滿足現代醫學診療發展需要和集約高效的運行管理需求。

2.4 貫徹層面 按照雙向轉診試點實施方案，在體系醫院住院就診的團職以上干部，符合轉診條件和轉診指征的，均可轉診至療養院行康復治療。我們在工作中發現，大部分骨折術后、腦卒中急性期后、心血管疾病術后等患者均具有康復治療指征，然而實際運行中，醫院向療養院轉診率仍然較低，特別是在職干部康復轉診比例不足5%。影響轉診的因素包括：部隊官兵對雙向轉診政策知曉率低、康復治療未引起足夠重視、不愿或不允許長時間脫離工作崗位，以及療養院的康復職能定位不明確等。

3 政策建議

3.1 建設目標落地與工作思路轉變 全軍療養院建設工作會議對療養院的功能定位提出了新要求，明確到2020年，全軍療養院基本建成集“預防保健、康復治療、醫學鑒定、專項訓練”功能于一體的現代化療養基地。完善配套政策支持，不斷推進建設目標落地，使療養機構真正建設成為廣大官兵的健康促進基地、亞健康干預基地、術后功能與慢性疾病康復基地、保健人員培訓基地[13]，是重要的時代課題。就療養機構的功能定位，可結合新形勢下軍事訓練醫療保障需求和慢性疾病康復診療需要，賦予療養院新的使命任務，對戰區范圍內的康復傷病員實行集中收治，打造區域性、乃至全軍性康復療養中心。

3.2 建設標準配套與保障條件完善

3.2.1 康復療養機構的標準化建設 合理確定療養院康復床位編制規模及科室設置結構，可結合部隊需求與特色康復技術條件，視情編設骨與關節康復科、神經康復科、脊髓損傷康復科、老年康復科、心肺康復科、疼痛康復科、聽力視力康復科、燒傷康復科等康復專科，確保收治能力滿足區域部隊官兵康復需求；可參照國家康復醫院建設標準，配套制定軍隊康復療養中心建設標準，全面改善現有康復療養用房條件，完善康復評定、運動治療、物理治療、作業治療、康復工程、水療等康復專科設備，建成康復治療功能一流的區域性康復中心；可配齊CT、核磁共振、DSA、彩超、生化分析儀等通用醫療設備，使康復療養中心具備一定的復雜傷病情監測、檢查與評估能力，減少患者往返醫院檢查復查。

3.2.2 完善保障條件規范療養管理 建議合理提高雙向轉診患者床位經費標準，并進一步暢通康復療養證申請發放流程，配套經費保障渠道。并可通過研發新版康復療養信息系統，與“軍字一號”工程系統實現數據對接，未來通過數據聯網，實現軍隊醫療系統診療數據共享，為患者雙向轉診、接續診療奠定良好的信息基礎。同時，雙向轉診患者在療養院期間的實際診療開支，也可參照醫院系統據實上報核銷，實現全成本核算和精細化管理，有效解決經費倒貼問題。通過合理的經費補償機制，促進康復療養中心的健康可持續發展。

3.3 收治范圍拓展與人才隊伍培育

3.3.1 擴大雙向轉診收治范圍 隨著軍事作業、軍事訓練強度的不斷增加，復雜電磁戰場環境、高科技武器裝備、高強度心理刺激等對官兵身心健康產生新的影響[14]，除神經損傷、骨折等傳統疾病康復外，高原、輻射、心理疾病等康復需求亟待滿足。而現有的雙向轉診政策，限制了團職以下官兵的轉診條件，也不利于建立全過程、全維度的醫院-療養院康復治療鏈。建議拓展雙向轉診的收治病種，由現有部分病種轉診拓展到有康復需求的全病種轉診；放寬雙向轉診收治人員范圍，由目前的團職以上干部拓展至全體官兵；建立并賦予康復療養機構明確的轉診體系，由同城轉診逐步拓展到戰區范圍、乃至全軍范圍內的多體系轉診，為恢復和催生部隊戰斗力發揮最大效益。

3.3.2 培樹康復人才隊伍 可與軍地高校協作，采取全日制教育、定向培養、在職培訓和繼續教育等多種形式，做好康復療養人才的培養、選拔、訓練和儲備，不斷改善非現役文職人員、聘用人員福利待遇條件，積極引進地方優秀人才和學科帶頭人，培樹有發展潛力的技術苗子和中青年骨干。確保人才隊伍梯次合理，年齡、學歷和職稱結構比例優化，避免專業技術隊伍斷層斷檔，提升康復療養中心核心保障能力。

3.4 聚焦特色療養與軍民融合發展 黨的十八大以來，習近平總書記明確提出，要深入實施軍民融合發展戰略，軍民融合已經上升為國家戰略。衛生領域作為軍隊后勤軍民融合十大體系之一，軍地通用性強、互補性強，特別是軍隊療養機構，在康復醫學領域起步早、基礎好，具備得天獨厚的技術條件和自然環境優勢，在軍民融合發展方面大有可為。軍隊療養機構應在積極發揮自身技術特色的基礎上，充分利用地方醫療衛生資源，構建軍地聯動、制度對接、資源共享、優勢互補的聯合保障體系，聚焦使命任務，在人才培養、技術創新、成果轉化、康復診療等方面深度合作[15]，積極嘗試開展軍地間的雙向轉診，促進軍地共贏共建、協同發展。