影響急性ST段抬高型心肌梗死PCI術后在院期間心血管事件的因素分析

徐新 黃廣勇 聶芳

[摘要]目的 分析影響急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后在院期間主要心血管不良事件（MACE）的因素。方法 回顧性分析我院明確診斷為STEMI的行直接PCI術的患者129例，且所有患者術后均于我院心內科住院接受規范治療，根據患者在院治療期間發生MACE情況進行分組，其中27例患者發生MACE為MACE組，余下102例患者為非MACE組，從住院電子病歷系統提取患者臨床特征及相關實驗室指標。比較兩組患者臨床資料，評價臨床參數與在院期間MACE的關系。結果與非MACE組比較，MACE組患者年齡更大、胸痛持續時間更長、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及血小板平均體積（MPV）水平更高，同時胸痛持續時間、cTnI和MPV是預測STEMI患者PCI術后在院期間心血管事件的指標，其曲線下面積（AUC）（95% CI）分別為0.81（0.73～0.89）、0.83（0.76～0.90）和0.79（0.69～0.89），同時，二元Logistic回歸分析發現，胸痛持續時間>6.5小時、cTnI>2.36ng/mL以及MPI>11.15fl與MACE有關，OR（95%CI）分別為6.39（1.43～28.49）、10.44（3.06～32.49）和8.80（2.54～24.38）。結論MPV、cTnI及胸痛持續時間可以作為預測STEMI患者PCI術后在院期間發生MACE的指標，同時胸痛持續時間>6.5小時、cTnI>2.36ng/mL以及MPV>11.15fl是發生MACE的獨立危險因素。

[關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死;經皮冠狀動脈介入術;在院期間心血管事件

中圖分類號：R542.2+2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816x（2019）05-0401-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.004

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocar-dial infarction，STEMI）是由于心肌組織急性持續性缺血缺氧所致的高死亡率及高致殘率的臨床急癥，盡早開通梗死血管，挽救更多心肌組織對于改善病情至關重要[1]。隨著經皮冠狀動脈介入術（PCI）技術的日漸成熟和廣泛開展，有研究發現，AMI患者的臨床預后并未得到很大改善，可能與PCI患者術后血小板活

基金項目：山東省醫藥衛生科技發展計劃項目（編號：2013WS0090）

作者單位：1.252000 山東省聊城市第三人民醫院心內科;

2.252000山東省聊城市人民醫院心內科化、高齡、病情較重等原因有關[2，3]。近年來越來越多的研究分析影響AMI患者PCI術后近遠期預后的因素，但關于STEMI患者PCI術后在院期間主要心血管不良事件（MACE）的影響因素報道不多，本文報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年1月至2017年1月就診于聊城市第三人民醫院以STEMI為主要診斷且均接受直接PCI術的患者129例。所有患者PCI術后均在我院接受規范藥物治療。其中男73例，女56例，年齡45～81歲，平均（62.32±10.21）歲。根據患者PCI術后在院治療期間發生MACE情況將患者分為MACE組（27例）及非MACE組（102例）。STEMI的診斷標準：依據2012年ESC/ACCF/AHA/WHF第3版《心肌梗死全球統一定義》[4]。同時排除合并嚴重肝腎腦疾病、其他系統惡性腫瘤以及其他不適宜人組的疾病。

1.2 方法：（1）臨床資料：通過查閱住院電子病歷系統收集患者臨床基本特征，包括年齡、性別、胸痛持續時間、心肌梗死部位、既往心肌梗死病史、合并高血壓、糖尿病及高血脂病史;同時收集患者相關實驗室檢查指標包括心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、血小板平均體積（MPV）、血小板計數及肌酐水平等。（2）PCI術中情況及藥物治療方案：通過DSA室影像系統查閱患者PCI術中冠狀動脈造影情況，明確冠狀動脈血管情況及支數以及植入支架數目;收集患者PCI術后藥物治療情況。

1.3 在院期間心血管事件：記錄STEMI患者PCI術后在院治療期間MACE的情況，包括急性左心衰竭、惡性心律失常、支架內再發血栓以及心因性死亡。

1.4 統計學處理：采用SPSS 21.0版統計軟件分析所有數據，符合正態分布的連續計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分比或率的形式表示，兩組間比較采用χ²檢驗。應用受試者工作特征曲線（ROC）評估各臨床參數及實驗室指標對STEMI患者PCI術后在院期間MACE的預測價值，采用二元Logistic回歸分析相關指標與STEMI患者PCI術后在院期間MACE的關系，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較及MACE情況：共27例患者發生MACE（20.93%），其中3例發生心因性死亡，3例發生新發支架內血栓，5例發生惡性心律失常，16例發生急性左心衰竭。MACE組年齡、胸痛持續時間、cTnI、MPV高于非MACE組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血管病變情況及術后藥物治療情況：兩組患者病變血管支數、植入支架數目、相關病變血管、術后藥物治療情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 各指標對STEMI患者PCI術后在院期間MACE的預測價值：cTnI、胸痛持續時間以及MPV是STEMI患者支架術后在院期間發生MACE預測因子，見表3。

2.4 二元logistic回歸分析各指標與在院期間MACE的關系：依據表3各指標最佳診斷界值為基礎，將這些指標分為高值組（賦值為1）和低值組（賦值為0），二元Logistic回歸分析顯示胸痛持續時間>6.50h，cT-nI>2.36ng/mL、MPV>11.15fl是在院期間MACE的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著冠心病發病率逐年升高和醫療技術水平的不斷進步，STEMI患者接受介入治療的比例越來越高，但研究發現STEMI患者整體臨床預后的改善并未隨著有效的再灌注治療比例升高而顯著增加，PCI術后血栓等并發癥發生率仍較高[2，3]。綜合臨床實踐及國內外文獻研究的進展，PCI術后的臨床療效受患者基本情況、手術操作、術后服藥情況等較多因素的影響[5，6]。由于老年冠心病患者多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎疾病，加之病變復雜，增加了PCI手術難度和術后MACE的發生風險。高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎疾病與不良心血管事件的發生高度相關，是冠心病最重要的危險因素。本研究結果顯示，STEMI患者PCI術后MACE發生率高達20.93%，回顧性分析受試者臨床特征及實驗室檢查指標發現，MACE組與非MACE組患者比較年齡較大、胸痛持續時間較長cTnI及MPV水平較高。ROC曲線顯示，此四項指標對在院期間MACE的預測價值發現胸痛持續時間cTnI及MPV水平具備較高價值。這與國內外類似研究的結果是一致的[5，7]。

既往學者指出，施行介入治療的患者預后不良可能是由于PCI術促進了血小板活化，誘導血小板對抗血小板藥物發生抵抗，而MPV是反映血小板活性的指標，MPV越大，抗血小板效果越差，同時，MPV越高，致密顆粒等促進血小板聚集的生物活性物質釋放越多，血凝呈高凝狀態，加重對血管的損傷和增加MACE的發生[2，3，7，8]。cTnI是靈敏度較高的心肌損傷標志物，同時其水平能反映心肌損傷的程度及面積[9]。同時也可以作為預測AMI患者近遠期預后的因子，cTnI水平越高，提示心肌損傷范圍越大，心功能越差，患者越可能預后不良[10]。“時間就是心肌，心肌就是生命”，盡早開通梗死相關血管對于阻止梗死范圍進一步擴大，挽救心肌組織至關重要。本研究結果提示，胸痛持續時間是預測STEMI患者PCI術后在院期間MACE的有益指標，也是其獨立危險因素。目前我國STEMI患者的救治延遲的問題日益凸顯，這與患者及家屬對STEMI的認識與接診醫師對STEMI的診斷能力等原因有關。此外，國內外研究還探討了一些具有較好預測價值的指標，王婷等[11]研究提示，校正QT間期離散度（QTcd）及心率變異性（HRV）是急性心肌梗死介入治療后主要MACE的良好預測指標。Weiss等[12]研究發現，脂蛋白（a）可能是PCI術后導致患者發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素。

既往研究指出STEMI患者年齡越高，其缺血預適應對心肌保護能力越差，梗死相關血管開通時發生心肌缺血再灌注損傷概率越高，最終致使梗死面積擴大。但本研究結果顯示，高齡可能并非是STEMI患者PCI術后在院治療期間MACE的獨立危險因素。這可能與本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小、隨訪時間短，同時納入的高齡患者相對較少，由此導致的偏倚有關。

綜上所述，MPV、cTnI及胸痛持續時間可以作為預測STEMI患者PCI術后在院期間發生MACE的指標，同時胸痛持續時間>6.50小時、cTnI>2.36ng/mL以及MPV>11.15fl是發生MACE的獨立危險因素。識別并對此類患者盡早干預對提高其住院轉歸具備重要意義。

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（收稿日期：2019-1-8）

作者簡介：徐新（1982-），主治醫師