醫護延伸服務改善胃食管反流患者依從性和預后

黃書彬　金益曼　張若　Arvine Chandoo　徐曉武　紀偉平

[摘要] 目的 探討將醫護服務延伸，改善近端胃切除術后胃食管反流患者出院后的預后。 方法 選取我院2017年1～9月實施延伸醫護服務后連續接治的50例近端胃切除術后胃食管反流患者為試驗組，按照1：1選取2016年2～12月前未實施延伸醫護服務時連續接治的50例同類患者為對照組。試驗組患者給予醫護延伸服務，對照組患者為常規指導。應用依從性調查問卷、反流體征和癥狀量表調查患者出院后1個月、3個月的依從性和反流癥狀體征變化，整理數據并分析。 結果 出院后1個月、3個月，試驗組依從性得分分別為（26.20±2.80）分、（24.62±3.38）分，對照組相應得分為（19.52±3.48）分、（16.60±3.40）分，試驗組得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;試管組與對照組出院后3個月反流體征得分分別為（2.56±0.67）分、（3.89±1.11）分，反流癥狀得分分別為（3.65±0.86）分和（5.32±1.68）分，試驗組得分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。 結論 醫護延伸服務可滿足近端胃切除術后食道反流患者出院后對醫護的需求，有效提高出院后的依從性，改善預后。

[關鍵詞] 醫護延伸服務;近端胃切除;胃食管反流;預后

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0161-04

[Abstract] Objective To explore the extension of medical services in improving the prognosis of patients with gastroesophageal reflux after proximal gastrectomy. Methods A total of 50 patients with gastroesophageal reflux after proximal gastrectomy who were treated with medical extension service in our hospital from January to September 2017 were enrolled as the experimental group. The 50 similar patients who were not continuously treated with medical extension service from February to December 2016 were selected according to 1：1. Patients in the experimental group were given medical extension service， and patients in the control group were routinely guided. The compliance questionnaire， the reflux signs and the symptom scale were used to investigate the changes of compliance and signs of reflux symptoms and signs at 1 month and 3 months after discharge from the hospital， and the data were analyzed. Results At 1 month and 3 months after discharge， the compliance scores of the experimental group were（26.20±2.80） and （24.62±3.38）， respectively. The corresponding scores of the control group were（19.52±3.48） and（16.60±3.40）. The scores of experimental group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. At 3 months after discharge， the scores of the reflux signs were （2.56±0.67）， （3.89±1.11）， and the scores of reflux symptoms were （3.65±0.86） and （5.32±1.68） points in the experimental group and control group. The scores of experimental group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.001）. Conclusion The medical extension service can meet the need for medical nursing after discharge from the hospital of patients with esophageal reflux after proximal gastrectomy， and effectively improve post-discharge compliance and improve prognosis.

[Key words] Medical extension service; Proximal gastrectomy; Gastroesophageal reflux; Prognosis

胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GPR）是近端胃切除術后常見的的問題之一，是指胃內容物反流至食管括約肌以上部位，以胸骨后和劍突下燒灼感、反酸、吞咽疼痛或者吞咽困難感等為主要臨床表現，近端胃切除術后，失去了賁門部對胃內容物的約束，常常在術后并發胃食管反流，發病率達90%[1]，進一步發展可能引起多種喉和嗓音問題，甚至是慢性咽炎、慢性喉炎、喉接觸性肉芽腫等[2]，嚴重影響患者的術后生活質量。其治療包括飲食、行為控制以及應用質子泵抑制劑等[3]。但該類患者往往由于對疾病認識不足、周期長等原因出院后依從性差，依從性降低，嚴重影響了疾病預后[4]，而提高患者的依從性、改善疾病預后十分重要。我們面對該類病患，創新性的提出“戰線前移”策略，將醫護服務延伸至患者出院后，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1～9月實施延伸醫護服務后連續接治的50例近端胃切除術后胃食管反流患者為試驗組。其中男39例，女11例;平均年齡（52.60±9.06）歲;反流病程0～6月，平均（3.8±1.2）月。納入標準：行近端胃切除術后3個月內：①反流可疑陽性：反流體征量表（Reflux finding score，RFS）>7分或反流癥狀指數量表（Reflux symptom index，RSI）>13分[5，6];②年齡18～70周歲;③有良好的理解和溝通能力;④同意參加研究并簽字確認。排除標準：近端胃切除術后3個月內：①食道反流可疑陽性：反流體征量表（Reflux finding score，RFS）≤7分和反流癥狀指數量表（Reflux symptom index，RSI）≤13分;②<18周歲和>70周歲;③自理能力缺失或精神障礙;④不同意參加本研究。按照1∶1選取2016年2～12月前未實施延伸醫護服務時連續接治的50例同類患者為對照組。其中男36例，女14例;平均年齡（53.80±10.25）歲;食反流病程0～6月，平均（4.2±1.4）月。納入標準及排除標準同試驗組。兩組患者的性別、年齡、疾病資料和病程資料間比較差異無統計學意義。

1.2 方法

對照組患者出院時，由其主治醫師和主管護師進行常規出院指導，發放《胃食道反流健康教育手冊》，囑患者不適門診就診。試驗組患者在此基礎上，將醫護服務延伸，由其主治醫師和管床住院醫師、主管護師和管床護士組成醫護延伸服務小組，選擇微信或電話里的一種有效溝通方式，給予出院后康復知識宣教，解答疑難問題，實施情況：①出院前1 d，發放《胃食道反流健康教育手冊》，囑患者不適門診就診。②出院后3個月內，延伸服務小組成員每3天聯系患者進行指導：每周一、周四推送疾病相關知識和康復要點。包括胃食道反流癥狀及原因、診斷及治療、危害及預防等;康復要點包括指導建立正確的生活態度、調整正確的飲食種類和進食習慣，改善不良的個人史，指導藥物的使用等。每次指導和推送重復2次，并與患者確認。患者可隨時和小組成員聯系和咨詢。③收集患者醫護延伸服務數據，包括基本資料、院外時間節點、聯絡方式、調查和評估資料等。兩組患者均在出院后1個月、3個月對照《胃食道反流患者依從性調查問卷》進行隨訪，評估患者院外行為的依從性。

1.3 觀察指標

①依從性評價：根據胃食道反流的治療方案，研究者將生活方式改變、治療依從、隨訪依從制成問題問卷，分別為是否避免了食用降低食管括約肌肌力食物、是否避免了食用刺激性食物、是否避免了進食過飽、是否睡前3 h禁食水、是否餐后2 h不運動、是否禁煙酒、是否避免腹壓增高、是否睡眠抬高床頭、是否堅持服用抑酸藥物、是否不適主動就醫等10個條目。經5名高級職稱的醫護專家評價，評定者間一致性良好。評分方法：各條目按照完全不依從、部分依從、依從賦1、2、3分，總分為30分，得分越高說明依從性越好。評價時間為出院后1個月、3個月。②預后評價：在患者入院時和出院后3個月這2個節點上，選擇國際上常用的RFS量表（表1）和RSI量表（表2）進行調查和評價[7-9]。由2名喉科醫師根據喉鏡檢查所見完成RFS量表并分別評分，取平均值;RSI量表則由小組內醫師指導2名護師完成，了解和記錄每項癥狀，并根據癥狀有無及嚴重程度進行評分，取平均值。

1.4 統計學方法

所有數據雙人錄入和核對。采用SPSS18.0進行統計學處理，使用均數±標準差（x±s）對計量資料進行統計學描述，采用獨立樣本t檢驗進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為統計學上有顯著差異。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間依從性得分比較

出院后1個月、3個月，試驗組依從性分別為（26.20±2.80）分和（24.62±3.38）分，均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.2 兩組患者出院后3個月疾病預后比較

出院后3個月，反流體征評分（RFS）試驗組和對照組分數分別為（2.56±0.67）分和（3.89±1.11）分，較前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.001）;出院后3個月反流癥狀評分（RSI）試驗組和對照組分數分別為（3.65±0.86）分和（5.32±1.68）分，較前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.001）。見表4。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和對健康的需求日益上升，傳統的醫療處置方式已不能很好的滿足患者對醫護的需求[10]。醫護延伸服務是指在患者出院后繼續接受有助于個體疾病治療和康復的服務，可提高患者對疾病的認知和醫囑依從性，進而改善預后[11]。醫護延伸服務在我國尚未較好的實施，目前屬起步階段，多個學科在嘗試和應用，比如在慢性心腦血管疾病、糖尿病等疾患中有較好的實踐[12-13]，但未見應用于近端胃切除術后胃食道反流中的相關報道。罹患胃食道反流患者長期備受折磨，有很強的醫護服務需求，所以設計和實踐將醫護服務延伸很有必要[14]。通過有效的聯絡和隨訪，對患者出院后繼續監管和指導，包括指導飲食、改正生活習慣、安全合理用藥及即時疑難解答等[15]，大大滿足了患者出院后的醫護服務需求，有效提高了院外依從性，進而改善預后，使患者受益。

3.1 醫護延伸服務有效提高近端胃切除術后胃食道反流患者的依從性

患者院外得不到有效的醫護服務在國內是較為常見的，大部分患者和家屬希望出院后繼續得到專業的醫護指導[16]。國內對出院患者的管理做法較為簡單，一般由門診就醫來實現，部分醫院可以做到電話或者信件隨訪，也有醫院嘗試運用微信等較新的手段給患者提供力所能及的幫助[17-18]。但均缺少較為系統性的研究，本研究設計中，將醫護服務有效延伸，在傳統的患者出院后發放宣教資料的基礎上，選擇適合醫患雙方的聯絡方式，為其持續提供專業醫護指導，通過知識傳教及康復指導后，患者能充分了解所患疾病的危害，接受并調整不良生活方式，獲得并保持利于疾病恢復的習慣，遵守醫囑按時按量用藥，顯示良好的院外依從性;選擇患者出院后1個月、3個月為時間節點進行聯絡訪視，是強化醫護服務所必要的，有助于提高和保持患者依從性。本研究實踐結果顯示，試驗組患者出院后1個月、3個月的依從性分數均顯著高于對照組（P<0.01）。

3.2 醫護服務延伸可有效改善近端胃切除術后胃食道反流患者的預后

近端胃大部分切除是食道賁門結合部、賁門、胃底部位胃癌的常見術式，該術式需要移除食道下端，包括括約肌，所以大部分接收該手術的患者罹患胃食道反流[19]。目前臨床上還沒有很好的方法重建食道賁門部括約肌功能，患者出院后長期受胃食道反流的折磨，常有患者抱怨和申訴[20]。所以尋找有效的措施，改善該類患者的預后十分重要。有報道指導和干預患者的日常生活，幫助建立良好的飲食起居習慣，獲得好的生活方式，持續遵從醫囑按時按量服藥，可提高食道反流性疾病患者的預后[21]。我們通過將醫護服務延伸的實踐研究，試驗組和對照組的RFS和RSI評分均較前明顯較低，說明兩組患者胃食管反流情況在院外得到有效控制;出院后3個月試驗組的胃食管反流癥狀和體征情況均優于對照組，說明近端胃切除術后胃食管反流的控制，需要患者改正不良生活習慣，尤其是合理進食，按時按量用藥，而醫護服務的延伸有效提高了該類疾病患者依從性，使患者在院外做到做好了醫囑內容，進而改善了預后。

3.3 實施延伸醫護服務的建議

從表3可以看到，兩組患者依從性隨時間呈降低趨勢，試驗組即使給予了延伸醫護服務，患者依從性隨著時間推移亦下降，因此應該長期的、連續的實施延伸醫護服務才能保持有效作用。實際操作中，延伸服務極大的占用醫護資源，且目前醫院沒有該類服務的收費，難以將出院后的醫護服務列入在院醫護人員的工作。可以考慮將該類延伸醫護服務交付予具有能力的第三方社會醫護服務機構，作為民辦醫療機構的業務，會更方便實施。

綜上所述，將延伸醫護服務應用于食道反流性疾病中，能提高該類疾病患者的依從性，改善疾病預后，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-03-21）