支架置入與球囊擴張治療特發性顱內高壓伴靜脈竇狹窄的療效比較

佟旭，王素潔，王伊龍，繆中榮，莫大鵬

特發性顱內高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種沒有明確病因的顱內壓升高的綜合征，在年輕肥胖女性中尤為常見[1-4]。IIH主要癥狀包括頭痛、視力障礙和搏動性耳鳴等，幾乎所有患者的眼底檢查都會發現視盤水腫。雖然IIH導致的頭痛相當嚴重，但該疾病最嚴重的并發癥是由長期視盤水腫和繼發性視神經萎縮引發的不可逆性視力喪失[3-4]。IIH的潛在病理生理學發病機制仍有待闡明。近十年，學者們越來越關注靜脈竇狹窄（venous sinus stenosis，VSS）與IIH的發生發展之間的關系。在IIH患者中發現存在VSS的比例很高，這可能有助于深入理解IIH的發病機制[5-6]。雖然學者們對IIH與VSS的相互影響及因果關系存在很大的爭議，但是一些個案報道和病例系列研究表明支架置入靜脈竇成形術可能是治療IIH患者的一種很有前景的方法[1，3-4，7-22]。由于目前缺乏前瞻性對照試驗以證明支架置入的安全性和有效性，因此開展了此項研究。自2012年1月-2015年12月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院前瞻性連續性收集接受介入治療的IIH伴有VSS患者，對支架置入和球囊擴張的臨床療效進行比較分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究是經首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會批準的單中心、前瞻性、非隨機、平行對照試驗。連續納入北京天壇醫院神經介入中心2012年1月-2015年12月接受支架置入和球囊擴張的IIH伴VSS患者進行分析，每例入組的患者或家屬在開始治療前簽署知情同意書。入選標準[19]：①DSA提示靜脈竇局限性狹窄程度≥50%；②狹窄兩端壓力差≥8 mm Hg；③腰穿腦脊液壓力≥25 cm H2O；④有嚴重頭痛、視力障礙、視盤水腫和（或）其他客觀局灶性癥狀和體征；⑤拒絕行腦脊液分流或視神經鞘開窗手術；⑥無抗血小板治療的禁忌證。在本研究中，記錄每例患者的人口統計學和基線特征、手術經過、圍手術期管理和并發癥及術后3個月、6個月、12個月的臨床預后情況。

1.2 手術及圍手術期管理 所有入組患者在開始手術前接受至少3 d的雙聯抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d）。術前靜脈注射肝素，以使活化部分凝血活酶時間超過60 s。首先在局部麻醉下，經股靜脈入路DSA證實為橫竇和（或）乙狀竇狹窄，并測量狹窄兩端壓力差值。然后在全身麻醉下，經股靜脈或頸靜脈入路進行支架置入或球囊擴張，術畢即刻再次測量狹窄兩端壓力差值。術中常規監測心電、血壓、呼吸和氧飽和度。手術結束后，立即行頭顱CT檢查以排除顱內出血，隨后給予至少3個月的雙聯抗血小板治療。

1.3 臨床終點指標 本研究預設的主要觀察終點是術后3個月、6個月、12個月癥狀消失的比例。術后3個月、6個月和12個月在門診隨訪患者的頭痛、視覺障礙、視盤水腫等癥狀和體征的改善情況，以及行視力、視野、眼底等檢查。臨床改善程度可分為3級：①癥狀消失：頭痛消失，視力障礙和視盤水腫恢復正常；②癥狀改善：視盤水腫消失或明顯改善，遺留部分視力障礙和（或）頭痛，但不需要進一步干預治療；③無變化或加重：頭痛持續存在，視力障礙和視盤水腫無改善，甚至前述癥狀進行性加重或導致死亡[11]。

1.4 統計學方法 研究數據以預先設置的標準形式進行收集，并評估其完整性，然后雙人背靠背錄入SPSS統計數據文檔。所有統計學分析均使用SPSS 25.0（IBM SPSS，Armonk，NY）統計分析軟件進行。連續性變量或等級變量使用或中位數（四分位數間距）進行描述，分類變量使用頻數或百分比來表示。兩組獨立樣本的t檢驗用于比較平均值的差異，兩組獨立樣本的秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）用于比較中位數的差異，Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法用于比較兩組的頻率或百分比有無差異。最后，使用二分類Logistic回歸方程分析影響術后3個月、6個月、12個月臨床預后的相關因素。在上述所有分析中，雙尾P值＜0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

研究期間共入組45例接受介入治療的IIH伴VSS患者，平均年齡36±9歲，女性34例（75.6%）。支架組26例（57.8%），球囊擴張組19例（42.2%）。支架置入和球囊擴張的典型病例展示見圖1和圖2。

2.1 支架組與球囊擴張組的基線特征 支架組患者的平均年齡比球囊擴張組大7歲。此外與球囊擴張組相比，支架組術后狹窄兩端壓力差顯著降低（中位數：0vs7 mm Hg，P＜0.001）。其余基線變量兩組之間差異均無統計學意義（表1）。

2.2 支架組與球囊擴張組的臨床結局 所有患者均完成了術后3個月、6個月、12個月隨訪。術后3個月隨訪時，支架組14例（14/26，53.8%）癥狀消失，12例（12/26，46.2%）癥狀改善，而球囊組16例（16/19，84.2%）癥狀改善，1例（1/19，5.3%）癥狀無變化，2例（2/19，10.5%）因癥狀加重改行支架置入治療；術后6個月時，支架組23例（23/26，88.5%）癥狀消失，3例（3/26，11.5%）癥狀改善，而球囊組僅有1例（1/17，5.9%）癥狀消失，16例（16/17，94.1%）癥狀改善；術后12個月時，支架組癥狀消失和改善情況未變，而球囊擴張組4例（4/17，23.5%）癥狀消失，13例（13/17，76.5%）癥狀改善。與球囊擴張組相比，支架置入治療的患者在3個月、6個月和12個月癥狀消失的比例更高，差異有統計學意義（表2）。

圖1 支架置入治療的典型病例

圖2 球囊擴張治療的典型病例

表1 支架組與球囊擴張組的基線特征比較

表2 支架組與球囊擴張組的臨床結局比較

2.3 影響臨床結局的相關因素 二分類Logistic回歸分析表明，術后靜脈竇狹窄兩端的壓力差與臨床預后密切相關，狹窄兩端壓力差越高（每增加1 mm Hg），IIH伴VSS患者在3個月、6個月、12個月隨訪時癥狀消失的比例就越低。其余因素包括性別、年齡、BMI、發病到手術時間、腰穿壓力、狹窄部位、狹窄率、術前壓力差等與臨床預后均無關（表3）。

3 討論

目前在臨床上被廣泛接受的成人IIH的診斷標準是依據2013年由Deborah I. Friedman等[23]修訂的標準，包括：①存在視盤水腫；②除顱神經損傷外，其余神經系統無異常；③神經影像學檢查顯示腦實質正常，無腦積水、腦腫瘤和（或）其他腦結構損傷，MRI和MRV提示無異常腦膜強化和（或）靜脈竇血栓形成；④腰穿腦脊液壓力≥25 cm H2O，但腦脊液成分正常。IIH的治療目的是降低顱內壓，內科保守治療通常包括低熱量飲食、減肥、口服乙酰唑胺、間斷靜脈應用甘露醇、反復腰穿釋放腦脊液和使用止痛藥緩解頭痛等[3-4，24-25]。在藥物難治性或暴發型IIH伴有快速視力損害的情況下，外科腦脊液分流術（腦室-腹腔或腰大池-腹腔引流）和視神經鞘開窗術可作為補救治療措施。然而，腦脊液分流術失敗率較高，需要再次手術修復，常見并發癥包括低顱壓頭痛、感染和分流阻塞。盡管視神經鞘開窗術被認為是有視覺癥狀的患者的首選方案，但術后視覺障礙復發也很常見。此外，視神經鞘開窗在緩解頭痛和搏動性耳鳴方面往往不令人滿意。因此，為了解決這些問題，隨后需要反復進行視神經鞘開窗減壓和（或）腦脊液分流[3-4，25]。迄今，對于IIH的外科治療，國內外尚無循證指南，外科手術的選擇通常取決于當地醫療專家的偏好。

表3 影響臨床結局的相關因素分析

對于IIH伴VSS患者，通過介入手術解除橫竇和（或）乙狀竇狹窄可能是緩解頭痛和保護視力的一種選擇。目前常用的介入治療方法有支架置入和球囊擴張[26-28]。然而，這兩種方法都有一些缺點。支架置入后患者需要長期使用抗血小板藥物，這可能具有潛在的顱內出血或其他器官出血的風險；而球囊擴張的結果往往不令人滿意，主要是術后再狹窄率較高。Christopher Kollar等[26]提供了一個典型的病例，術者成功地使用球囊擴張治療了一例IIH伴VSS患者，術后該患者最初癥狀有顯著改善，但隨后由于癥狀復發又進行了額外的手術干預，據術者推測可能由于球囊擴張取出后靜脈竇壁彈性回縮導致了竇內再狹窄。截至目前，尚無平行對照研究比較支架置入和球囊擴張治療IIH伴VSS的療效差異。

本研究中，所有患者均無圍手術期并發癥，術后6個月和12個月隨訪時，支架組的治愈率接近90%，這與之前的病例系列報道結果一致[10-22]。本研究中，與球囊擴張組相比，支架組患者術后壓力差降得更低，臨床預后更好。這提示術后壓力差的降低可能與3～12個月的臨床結局有關。因此，當考慮行介入治療時，由于靜脈竇壁彈性回縮力較高，故單純使用球囊擴張是不夠的，建議首選支架置入治療。值得注意的是，術后竇內壓力差值的變化是評價介入治療成功與否的重要指標。成功快速地降低靜脈竇狹窄兩端壓力差可顯著緩解頭痛、消除視盤水腫和恢復視力。但是，能產生顯著臨床效益的術后靜脈竇狹窄兩端壓力差最佳閾值仍有待闡明。根據既往研究的結果，術后壓力差最好不高于5 mm Hg[15，29]。

本研究支架置入治療IIH伴VSS取得了令人滿意的臨床效果，臨床上提高支架置入治療成功率除與手術操作者本身技能外，還與手術操作中的某些細節有關。狹窄的橫竇-乙狀竇內通常需要置入較大的支架，大多數患者應用的是直徑8～9 mm的自膨式頸動脈支架，要求完全覆蓋整個狹窄段，若狹窄段過長，可以置入雙支架。此外，由于個別患者的頸靜脈球-橫竇-乙狀竇系統固有的彎曲度非常大，頸動脈支架又有一定的硬度，柔順性欠佳，因此此時需借助Navien中間導管或經頸靜脈入路才能更順利地將支架輸送到狹窄部位。

本研究有一些局限性。首先，這是一項單中心、非隨機對照試驗。因此，患者選擇偏倚和基線特征不均衡可能會在一定程度上干擾研究結果。其次，這些患者在術后隨訪時沒有完整地復查腦靜脈造影，因此無法評價支架置入后靜脈竇的長期通暢性。

對于應用不同血管內治療方式治療IIH伴VSS的平行對比性研究較少，本研究為比較支架置入和球囊擴張治療的前瞻性、平行對照研究，結果表明支架置入比球囊擴張更有效，這可能與支架置入后靜脈竇狹窄兩端的壓力差下降幅度更大有關，本研究為臨床上對此類患者的血管內治療方式選擇提供了參考。未來尚需要在不同種族人群中開展多中心隨機對照試驗來進一步證實該研究的結果。

【點睛】本研究證實相比球囊擴張，支架置入治療特發性顱內高壓伴靜脈竇狹窄更有效，并推測可能與支架置入后的跨狹窄壓力差下降幅度更大有關。