靜脈竇支架置入術治療合并靜脈竇狹窄的特發性顱內高壓的單中心研究

侯磊，杜志華，曹向宇，蘇慧，劉新峰，張榮舉，李寶民，王君

特發性顱內高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種以顱內壓持續增高為特征的功能受限疾病，臨床表現為頑固的頭痛、視盤水腫和進行性視力障礙等顱內高壓表現，有30%的患者會發生永久性視力損害甚至導致視力喪失[1]。本病的病因尚不完全清楚，研究顯示93%的IIH患者存在靜脈竇狹窄[2]。目前越來越多的證據支持對伴有靜脈竇狹窄的IIH患者行支架置入治療[3]。應用支架解除靜脈竇狹窄后，患者顱內高壓癥狀隨之緩解[4]。本研究對解放軍總醫院第一醫學中心收治的合并靜脈竇狹窄的IIH患者進行回顧性研究，以期為臨床靜脈竇狹窄行支架置入術治療顱內高壓提供依據。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2009年7月-2019年1月連續就診于解放軍總醫院第一醫學中心，明確診斷為IIH合并靜脈竇狹窄并行靜脈竇支架置入術患者的臨床資料。

IIH合并靜脈竇狹窄臨床診斷標準：①頭痛、視盤水腫等顱內高壓癥狀持續不緩解或進行性加重，眼底檢查存在明確的視盤水腫癥狀；②頭顱影像學檢查無血管性病變、無腦積水至腦室擴大、無占位病變或靜脈竇血栓形成；③腰椎穿刺腦脊液壓力≥250 mm H2O；④顱腦DSA檢查確定存在靜脈竇狹窄。

具有以下一種或多種情況的患者符合腦靜脈竇狹窄支架置入標準：臨床診斷顱內高壓，顱高壓癥狀持續不緩解或進行性加重，短期內視力急劇下降，傳統治療效果不佳或耐受，減肥失敗，需要反復腰椎穿刺降顱壓治療，DSA檢查提示腦靜脈竇狹窄＞50%，靜脈竇狹窄遠近端壓力差≥8 mm Hg[5]。

靜脈竇支架置入術前至少由2名副主任醫師根據DSA檢查所示靜脈竇狹窄位置和狹窄程度、長度共同制訂術式、術中支架和球囊的選擇方案。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料包括年齡、性別、BMI、病程（從發病至就診的持續時間）、主要臨床癥狀及靜脈竇狹窄狀況。

1.2.2 術前眼科檢查及實驗室檢查 眼科檢查包括視力、視野、眼壓、眼底檢查及視神經傳導檢查；術前1周完善腰椎穿刺術檢查，包括腦脊液壓力測定，腦脊液生化、常規檢查；凝血功能檢查；術前血栓彈力圖檢查，花生四烯酸（arachidonic acid，AA）抑制率＞50%，二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率＞30%，提示抗血小板聚集治療達標。

1.2.3 全腦DSA檢查、靜脈竇測壓及靜脈竇狹窄支架術 患者局部麻醉清醒狀態下，經股動脈入路，置4F造影管到患側頸動脈和椎動脈內，行動脈造影確定靜脈竇狹窄的部位。同時再經對側股靜脈入路，將8F導引導管經狹窄側頸內靜脈置入乙狀竇，先用2.4F Renegade微導管（Boston公司，美國）送入上矢狀竇內，行靜脈竇造影，再次確認病變部位和靜脈竇直徑，從上矢狀竇向近端開始逐步測量狹窄遠近端壓力，記錄狹窄遠近端壓力及壓力差值。

顱內靜脈竇狹窄支架置入術：全身麻醉下，經股動脈入路，置4F造影管到患側頸動脈和椎動脈內行腦血管造影再次確認靜脈竇狹窄位置。隨后經對側股靜脈入路，將8F導引導管經狹窄側頸內靜脈置入乙狀竇，將微導管內導入300 cm交換導絲至上矢狀竇內并撤除微導管，沿微導絲送入擴張球囊，在狹窄段靜脈竇內行球囊擴張并在球囊充盈時造影了解引流靜脈是否通暢，后撤除球囊，送入自膨式支架并釋放。置入支架類型有Precise（Cordis公司，美國）、Wallstent（Boston公司，美國）、Solitaire（EV3公司，美國）、Protégé（EV3公司，美國）。支架釋放后再次測壓了解靜脈竇狹窄遠近端壓力差變化。

1.2.4 圍手術期管理 術前5 d給予抗凝藥物低分子肝素皮下注射或華法林口服，監測INR維持在2.0～3.0，聯合抗血小板藥物阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，每日1次。術后口服華法林（監測血INR維持在2.0～3.0）和阿司匹林100 mg/d，12個月。肥胖患者建議減肥。

1.2.5 術后隨訪 術后1周行腰椎穿刺檢查測定腦脊液壓力變化。觀察術后1周內癥狀性并發癥發生情況，包括急性血栓形成、顱內出血等嚴重并發癥。對所有患者術后1年進行臨床癥狀隨訪，采用門診隨訪或電話隨訪，隨訪內容主要是臨床癥狀的變化，包括頭痛、視力障礙等顱高壓表現，所有患者均建議術后6～12個月時行DSA檢查，觀察支架再狹窄等支架術相關并發癥。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料符合正態分布的用表示，不符合正態分布的用中位數（四分位數間距）表示；計數資料用率表示。兩組獨立樣本的比較應用t檢驗或秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。兩組間計數資料的比較應用Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入97例行靜脈竇狹窄支架置入術的IIH患者，年齡35（15～57）歲，女性75例（77.3%），男性22例（22.7%），BMI 26.6（17.4～40.6）kg/m2。其中74例（76.2%）存在不同程度視力障礙，54例（55.7%）存在不同程度頭痛。中位病程7.6（0.4～80.0）個月。97例患者存在101處靜脈竇狹窄，優勢側橫竇-乙狀竇狹窄80例（82.5%），非優勢側橫竇-乙狀竇狹窄13例（13.4%），雙側橫竇-乙狀竇狹窄4例（4.1%）。共置入101條支架，其中，Precise支架93條（92.1%）、Wallstent支架2條（2%）、Solitaire支架3條（3%）、Protégé支架3條（3%），所有支架在術中均順利置入。

2.2 治療前眼科檢查結果 術前存在視盤水腫患者72例（74.2%），眼底出血3例（3.1%）。視力下降74例（76.3%）患者中4例僅存光感，4例可見手動，1例失明。6例有視神經萎縮。

2.3 手術前后腦脊液壓力及靜脈竇狹窄遠近端壓力差變化 患者支架置入術前腰椎穿刺檢查腦脊液壓力297.0±44.8 mm H2O，行支架置入術后1周腰椎穿刺檢查腦脊液壓力215.0±41.2 mm H2O（P=0.004）。

術前靜脈竇狹窄遠近端壓力差為18.1±7.1 mm Hg，支架置入術后狹窄遠近端壓力差為1.1±1.0 mm Hg（P＜0.001）。

2.4 術后隨訪 圍手術期間無患者發生急性血栓形成或顱內出血等嚴重并發癥。97例患者進行了支架置入術，共76例（78.3%）患者完成了術后1年的臨床隨訪，其中64例視力障礙患者中，明顯好轉有56例（87.5%），8例（12.5%）視力障礙較前無明顯變化；43例頭痛患者中40例（93.0%）頭痛減輕或消失。

共62例患者進行了DSA隨訪復查。3例（4.8%）出現支架內再狹窄，其中1例在右側橫竇-乙狀竇（Solitaire支架，6 mm×30 mm），術后腰椎穿刺壓力170 mm H2O；1例在左側橫竇-乙狀竇（Precise支架，9 mm×40 mm），術后腰椎穿刺壓力300 mm H2O；1例在右側橫竇-乙狀竇（Precise支架，7 mm×40 mm），術后腰椎穿刺壓力280 mm H2O。2例（3.2%）患者支架置入附近出現硬腦膜動靜脈瘺。圖1為一例支架置入治療合并靜脈竇狹窄的IIH典型病例。

3 討論

IIH是一類發病原因不明的表現為頭痛、視盤水腫、視力下降等顱內高壓癥狀的綜合征，尤其在育齡、超重女性中發病率較高[6-7]。研究顯示93%的IIH合并腦靜脈竇狹窄，對存在顱內高壓腦靜脈竇狹窄的患者行支架治療，顱內高壓癥狀隨之緩解[4]。靜脈竇測壓作為一項重要的參考指標可以間接提示支架治療效果，由于全身麻醉下會降低腦靜脈竇狹窄兩端的壓力差，所以目前研究多在局部麻醉狀態下測壓[8]。在本研究中，支架置入術前在局部麻醉狀態下，先將連接壓力傳感器的微導管置于上矢狀竇位置，然后調零后再緩慢向近端拉，測量狹窄遠近端壓力，得到狹窄遠近端壓力差值，支架置入術后，復測靜脈竇狹窄遠近端壓力，結果顯示患者靜脈竇狹窄遠近端壓力差均基本消失，提示支架治療術改善了顱內靜脈系統回流，能有效緩解顱內壓增高，改善臨床癥狀。本研究在1年隨訪期內，有93%的患者術后頭痛減輕或完全消失，87.5%患者視力障礙得到改善，這些提示支架置入治療合并靜脈竇狹窄的IIH有效。

對于合并靜脈竇狹窄的IIH患者行靜脈竇支架成形術，最常見的并發癥是急性血栓形成和支架再狹窄。既往一項研究顯示在此類患者行支架成形術的成功率為99%，包括硬膜下血腫等嚴重并發癥和股動脈夾層等輕微并發癥的發生率是6%[9]。在本研究中所有患者在支架置入術時均未發生并發癥，并發癥發生率低，考慮可能原因是：一方面術前給予抗凝、抗血小板聚集藥物應用，并監測血INR、ADP和AA，各方面指標達標后才行支架置入治療；另一方面在支架的選擇上，多選擇小尺寸、支撐力較好的支架。

圖1 支架置入治療合并靜脈竇狹窄的特發性顱內高壓典型病例

一項Meta分析納入24項關于合并靜脈竇狹窄的IIH行靜脈竇支架置入術的研究顯示支架再狹窄發生率是14%，可能與重復手術及支架類型有關[10]。本研究中有3例出現了支架內再狹窄，再狹窄率4.8%，顯著低于文獻報道，其中1例考慮與患者選擇Solitaire支架支撐力偏低有關，另2例狹窄發生在支架的遠心端，考慮與顱內壓下降不明顯有關。靜脈竇管腔為類三角形管腔，易塌陷，理想的靜脈系統支架應該是外徑小、柔順、易通過迂曲的靜脈、金屬覆蓋率低不影響靜脈回流[11]。根據本研究的結果，推薦選擇小于靜脈直徑的自膨式支架。

顱內高壓患者腦靜脈竇狹窄多發生于橫竇-乙狀竇，多位于引流靜脈Labbe靜脈的位置，盡管有學者提出支架位置不會影響Labbe靜脈的回流[12]。但在實際臨床手術操作中還是難免會影響到Labbe靜脈回流，建議在狹窄處行球囊擴張，球囊充盈時造影，觀察Labbe靜脈或其他屬支靜脈回流是否受阻，如果影響到屬支靜脈回流，盡量選擇型號小一些的支架置入，以減少靜脈回流障礙引起的不良反應。本研究中有2例復查發現在支架附近出現了硬腦膜動靜脈瘺，推測原因可能與支架影響了部分小靜脈屬支的回流有關。

本研究中有7例患者存在雙側橫竇-乙狀竇狹窄，其中4例患者進行了雙側腦靜脈竇支架治療。對于是否行雙側腦靜脈竇狹窄支架治療，筆者團隊根據患者靜脈竇造影結果，研究患者竇匯解剖結構及直竇引流情況，如竇匯發育良好就選擇優勢引流側靜脈竇行支架治療，而當患者竇匯發育不佳或直竇非優勢側引流時則考慮選擇雙側靜脈竇放置支架。

目前對于圍手術期藥物治療尚沒有統一標準，多采用術前3～5 d開始雙聯抗血小板藥物治療，術后繼續應用3～6個月，隨后改為單抗1年或更久[5，13]。本中心的經驗是圍手術期給予抗凝藥物華法林聯合1種抗血小板聚集藥物治療，調整抗凝藥物劑量監測血INR指標維持在2.0～3.0，術后應用1年，對于存在高凝狀態的患者可適當延長抗凝治療。

本研究具有一定的局限性，首先僅是單中心回顧性分析；其次不是所有患者均完成了術后隨訪及影像學檢查，不能全面反映手術的療效評估及預后評價，今后仍需大型多中心前瞻性臨床研究進一步明確此類患者行靜脈竇支架術的療效和安全性。

綜上所述，本研究結果提示了對于合并腦靜脈竇狹窄的IIH患者，靜脈竇支架治療是一種安全有效的治療方式。合理判斷患者病情、選擇合適的支架型號、術中靜脈竇測壓評估都是增加手術成功率、避免并發癥的重要方法。

【點睛】單中心回顧性研究結果顯示，靜脈竇支架置入術是合并靜脈竇狹窄的特發性顱內高壓的有效治療方式，患者篩選和操作細節是手術效果的關鍵。